Fibrilación ventricular refractaria, ¿cómo debemos desfibrilar?
A pesar de los avances en la tecnología de desfibrilación, la fibrilación ventricular refractaria a las descargas sigue siendo común durante el paro cardiaco extrahospitalario. La desfibrilación externa secuencial doble (DESD; descargas secuenciales rápidas de dos desfibriladores) y la desfibrilación con cambio de vector (CV) (cambiar los parches de desfibrilación a una posición anteroposterior) se han propuesto como estrategias de desfibrilación para mejorar los resultados en pacientes con fibrilación ventricular refractaria.
Los autores realizaron un ensayo aleatorizado por grupos cruzado entre seis servicios de paramédicos canadienses para evaluar la desfibrilación DESD y CV en comparación con la desfibrilación estándar en pacientes adultos con fibrilación ventricular refractaria durante un paro cardiaco extrahospitalario. Los pacientes fueron tratados con una de estas tres técnicas según la estrategia asignada aleatoriamente a cada servicio de paramédicos. El objetivo primario fue la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Los objetivos secundarios incluyeron la terminación de la fibrilación ventricular, el retorno a la circulación espontánea y un buen resultado neurológico, definido como una puntuación en la escala de Rankin modificada de 2 o menos al alta hospitalaria.
Se incluyeron un total de 405 pacientes antes de que la junta de monitorización de datos y seguridad detuviera el ensayo debido a la pandemia por SARS-CoV-2. Un total de 136 pacientes (33,6%) fueron asignados a recibir desfibrilación estándar, 144 (35,6%) a recibir desfibrilación CV y 125 (30,9%) para recibir DESD. La supervivencia al alta hospitalaria fue más frecuente en el grupo DESD que en el grupo estándar (30,4% frente al 13,3%; riesgo relativo, 2,21; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,33-3,67) y más común en el grupo CV que en el grupo estándar (21,7% frente al 13,3%; riesgo relativo 1,71; IC 95%: 1,01-2,88). La desfibrilación DESD, pero no la CV, se asoció con un mayor porcentaje de pacientes con un buen resultado neurológico que la desfibrilación estándar (riesgo relativo 2,21 [IC 95%: 1,26-3,88] y 1,48 [IC 95%: 0,81-2,71], respectivamente).
Los autores concluyen que, entre los pacientes con fibrilación ventricular refractaria, la supervivencia al alta hospitalaria fue más frecuente entre los que recibieron desfibrilación DESD o CV que entre los que recibieron desfibrilación estándar.
Comentario
Sin dudas uno de los grandes trabajos presentados en el congreso de la AHA de 2022. Casi la mitad de los pacientes que son atendidos por una parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria presentan una fibrilación ventricular (FV) refractaria, definida por la ausencia de retorno hasta la circulación espontánea tras 3 desfibrilaciones, lo cual se asocia a un pésimo pronóstico. Aunque el tratamiento antiarrítmico se utiliza en estos casos, ni la lidocaína ni la amiodarona han conseguido mejorar la supervivencia de estos pacientes. En los últimos años, se ha extendido el uso de dispositivos de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) para facilitar la reanimación cardiopulmonar (ERCP), consiguiendo un incremento de la supervivencia significativa. Sin embargo, este tipo de terapia no está exenta de una gran complejidad que se acompaña de complicaciones, alto gasto sanitario y obliga a una importante organización asistencial. Cuando todo hacía pensar que la única vía para mejorar la supervivencia de estos pacientes estaría ligada a la extensión de los programas ERCP, este grupo de investigadores canadienses han diseñado este trabajo, en el cual son capaces de demostrar un incremento mayor de la supervivencia que los alcanzados en los estudios con ERCP, con un protocolo simple, práctico y barato.
"Tras la publicación de los resultados del estudio DOSE VF, urge modificar los protocolos de atención a la parada cardiorrespiratoria", señala @Auribarri. #BlogSEC @jovenesSEC
Tuitéalo
Desde el punto de vista fisiopatológico, el cambio de configuración tiene todo el sentido el mundo. Estudios previos han mostrado que cuando la desfibrilación no logra terminar la FV, esta se reanuda en la región de menor voltaje donde ha recibido el menor gradiente de corriente. La ubicación anatómica del ventrículo izquierdo, una estructura posterior, es la región del corazón que está más lejos de la línea creada entre los electrodos en la configuración anterolateral. La desfibrilación anteroposterior puede resultar en un gradiente de voltaje más alto en la parte posterior del ventrículo izquierdo, donde es más probable que la FV no se termine o se reinicie tras la desfibrilación con configuración anterolateral. Por otra parte, puede que con la DESD influya también el aumento de energía generada por la segunda descarga. Además, el rápido cambio del frente de onda que se genera durante la DESD puede hacer más vulnerable al miocardio.
Estos cambios en la dirección del frente de descarga no son nuevos y se llevan utilizando desde hace años. El estudio EPIC ya demostró que la desfibrilación con configuración anteroposterior era superior a la estándar en pacientes con fibrilación auricular y, en su discusión, los autores también defendían que, de esta manera, se permite aumentar el miocardio atravesado por la corriente de choque. Otro ejemplo práctico es la configuración utilizada en las terapias de desfibrilación de los DAI. Habitualmente, en la mayoría de los protocolos, en la cuarta o quinta terapia se suele invertir la polaridad de la descarga, ya que esto ha demostrado terminar la FV con mayor probabilidad.
"Las descargas secuenciales rápidas con dos desfibriladores, utilizando una configuración anterolateral y otra anteroposterior, mejoran el pronóstico de los pacientes con una FV refractaria", indica @Auribarri. #BlogSEC @jovenesSEC
Tuitéalo
Uno puede intentar buscar críticas a este trabajo: que si no se alcanzó el tamaño muestral por culpa de la pandemia COVID; que si no existe información sobre los cuidados posparada a nivel hospitalario; que si hasta un 10% de los paciente recibió otro tipo de desfibrilación al que se le había asignado con la aleatorización… Sinceramente en este caso, el “que si no” me parece intentar buscar tres pies al gato, y tras la publicación de estos resultados, me parece obligado empezar a implementar protocolos de cambio de configuración de desfibrilación en los pacientes con FV refractaria. Cuesta poco y se puede ganar mucho.
Referencia
Defibrillation strategies for refractory ventricular fibrillation
Sheldon Cheskes, P. Richard Verbeek, Ian R. Drennan, Shelley L. McLeod, Linda Turner, Ruxandra Pinto, Michael Feldman, Matthew Davis, Christian Vaillancourt, Laurie J. Morrison, Paul Dorian, and Damon C. Scales.
N Engl J Med. 2022 Nov 6. doi: 10.1056/NEJMoa2207304. Online ahead of print.
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Doble Desfibrilación Externa Secuencial en Fibrilación Ventricular Refractaria Extrahospitalaria: Reporte de Diez Casos
Attendees at the Gathering of Eagles heard about several instances where ROSC was obtained after using double sequential defibrillation.
Your patient's in v-fib, and nothing's bringing him out. You've tried everything in the arsenal-continuous compressions, repeated shocks, all the drugs; nothing breaks it. Twenty minutes pass, then 25. The tube's fine, the EtCO2 normal, the patient takes an occasional spontaneous breath, but the heart fibs on.
What do you do now? Is it time to call it a day?
Not so fast. A few U.S. systems are now permitting a novel last-gasp effort to save patients like this: double sequential defibrillation, using two AEDs to deliver a final big blast of energy before writing a victim off.
It doesn't always work. We don't know a lot about why it works when it does. There aren't many numbers to look at. But in a presentation at February's EMS State of the Sciences Conference in Dallas, former New Orleans EMS Director Jullette Saussy, MD, told of achieving several instances of return of spontaneous circulation with the measure, and even of a neurologically intact survivor to hospital discharge.
Big Easy medics employed the double defib 16 times in a year, Saussy said. Four recipients achieved ROSC sustained to the hospital. One, a 64-year-old female, ultimately went home neurologically intact.
The protocol actually originated with Wake County EMS in North Carolina where medical control docs kept getting calls from frustrated medics who had gone through their protocols for VF/PVT, then persistent VF/PVT, and couldn't get their patients out of it.
"Under the old CPR," says Brent Myers, MD, MPH, medical director of Wake County's Department of EMS, "our hunch is that the perfusion was so poor, with all the breaks everybody was taking, that these patients wouldn't stay in fib-they would deteriorate into asystole. Now, with the continuous compressions and everything else, they weren't doing that, and we didn't really have a whole lot to offer our crews. We'd go through the ACLS algorithm and look at all the correctable causes, but just not be able to get these people out of fib."
System leaders turned to local cardiologists for ideas. "The first words out of every one of their mouths," says Myers, "were, ‘Have you tried the second defibrillator yet?'"
Turns out there are some references to this in the cardiology literature. Much of it deals with refractory atrial fibrillation, though some looks at ventricular arrhythmias too. Back in 1994, a team led by New York cardiologist David Hoch looked at sequential shocks from two defibrillators after unsuccessful single shocks for refractory VF during routine electrophysiologic studies. Refractory v-fib, Hoch's team noted, can occur in up to 0.1% of EP studies, but animal studies have shown that rapid sequential shocks may reduce its threshold. Among almost 3,000 consecutive patients, only five needed the double shocks, but all five were resuscitated successfully. "This technique of rapid double sequential external shocks may have general applicability," Hoch's team concluded, "providing a simple and potentially lifesaving approach to refractory ventricular fibrillation."1
The shocks in Hoch's study were delivered 0.5–4.5 seconds apart. Wake's protocol directs the dual
defibrillation occur "as synchronously as possible," recognizing, Myers says, the limitations of a single rescuer in the field trying to activate both defibrillators simultaneously.
A 2005 Mexican study of 21 patients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation saw 19 achieve sinus rhythm with double sequential shocks; its authors termed the intervention "safe and highly efficacious."2 In a 2004 Turkish study of 15 patients with refractory a-fib and heart disease, 13 achieved sinus after simultaneous shocks totaling 720 joules. Eleven of those maintained it six months later.3 Overall, Myers says, there's not a huge volume of literature, but what there is clearly suggests the double-shock gambit is safe.
Why It Works
Why might it work? Some hypotheses:
- It's a vector issue, where using four pads instead of two creates a broader energy vector.
- It's a duration issue, related to what is basically a single prolonged shock delivered by consecutive defibrillations. In that case, consecutive may be better than simultaneous.
- It's an energy issue, relating to the sheer number of joules delivered. In that case, simultaneous may be better than consecutive.
"Which of the three it is, we don't know," says Myers. "To me, the most likely is the broadened vector. In talking with crews and being on some of these scenes, the body habitus of the person in fib does not seem to be predictive. Some of these people have a body mass index of 30, some have a body mass index of 18-they're all over the board. So it doesn't strike me as purely an impedance thing or purely an energy thing, because the body habitus of the patients who have this problem just doesn't seem to support that. But that's very anecdotal, and I don't have any definitive evidence one way or the other."
Wake formally implemented its double sequential external defibrillation protocol in April 2010, and was waiting for a year's worth of data before assessing potential benefit. They've regained some perfusing rhythms, Myers says, but not tracked patients to hospital disposition yet. They should know more soon. In the meantime, although emphasizing the intervention's safety, Myers cautions systems about rushing ahead with it.
"I think the way to look at this is, we have this new clinical problem of persistent v-fib," he says. "With the old resuscitation techniques, people didn't make it this far in the prehospital setting, so we never had to deal with it. Now we have this new clinical entity, and we're trying to bring the best evidence we can to give people some recommendations. I can't say this is the best way. What I can say is that it's not doing any harm. We use it at a point in the resuscitation where we're running out of options. It may be a viable alternative, but a medical director has to take into account the entirety of their situation and see if it's something that makes sense in their community."
If, as Saussy noted, the alternative is calling the coroner, that's something a medical director might at least want to think about.
Double sequential defibrillation for refractory v-fib is also practiced in Ft. Worth where it's used a bit earlier in the resuscitation process.
The Emergency Physicians Advisory Board (EPAB), which provides medical oversight for the city's MedStar system, has allowed it for a few months now. MedStar's advanced-practice paramedics respond to most cardiac arrest calls, and if they get there and a patient has already been defibrillated but is still fibbing, they can call medical control and get permission to use the second defibrillator.
"If we've already defibrillated them and they're refractory, we'll go right to the increase in dose," says EPAB Medical Director Jeff Beeson, DO. "We already use the highest energy setting available on our monitors, so we can't go any higher on those. And we know the electrical phase of the arrest is time-sensitive. Other systems have picked a certain number of times to defibrillate first [five in Wake's case], but there's really no science behind that. My point is, if it didn't work once, why would you think it's going to work if you do it again?"
MedStar hasn't amassed big numbers yet, but every patient except one on whom the double defib has been used has converted out of a shockable rhythm. Around half have regained pulses. At least one survived to hospital discharge, neurologically intact, after 25 minutes of CPR and multiple shocks.
Like Myers, Beeson suspects the intervention's success is a function of the doubled defibrillation plane.
"If you have a sternal-apex approach to defibrillation, it's top to bottom and makes sense," he says. "But in most body habituses, if you draw a line between those pads, the heart's not within those lines. Not the entire heart. Part of it is. So when you do the anterior to posterior and sternal to apex, I just think you're getting a more complete defibrillation. The ultimate goal of defibrillation is attempting to get all the myocardial tissues to depolarize and reset, and I think this gives you a better chance of catching the vast majority of them."
REFERENCES
1. Hoch DH, et al. Double sequential external shocks for refractory ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol 23(5): 1,141–5, Apr 1994.
2. Velázquez Rodríguez E, et al. Double sequential electrical transthoracic shocks for refractory atrial fibrillation. Arch Cardiol Mex 75 Suppl 3: S3-69–80, Jul–Sep 2005.
3. Kabukcu M, et al. Simultaneous double external DC shock technique for refractory atrial fibrillation in concomitant heart disease. Jpn Heart J 45(6): 929–36, Nov 2004.