REDACCIÓN: CAROLINA MERLO, MD. DANIELA DOMÍNGUEZ & MARÍA PAULA PINEDA
EDICIÓN: GABRIELA RESTREPO-RODAS
APROBACIÓN: DR. NELSON MONTALVO FLORES
¿QUÉ ES EL DIÓXIDO DE CLORO?
Es un gas oxidante que se compone de 2 moléculas de oxígeno y 1 molécula de cloro. Existe casi completamente como radical libre monomérico, que le proporciona su capacidad oxidativa. El dióxido de cloro se disuelve en el agua en lugar de ser hidrolizado. Una vez que se forma la solución, el gas tiende a descomponerse rápido en cloro, clorato y clorito cuando se expone a luz solar, altas temperaturas, chispas eléctricas, o presión alta(1). Por lo tanto, la única manera segura de almacenar dióxido de cloro es en solución. Si se requiere dióxido de cloro gaseoso se necesita un equipo especializado para producir gas en el mismo sitio.
A pesar de disolverse fácilmente en el agua por su alta solubilidad de 3.01 g/L a 25ºC, se disipa en un periodo corto por su bajo punto de ebullición de 10.09 ºC, disminuyendo la cantidad de gas en la solución a medida que pasa el tiempo (2)
MECANISMO DE ACCIÓN Y USOS
Como agente oxidante su mecanismo de acción es oxidar residuos de proteína y desnaturalizarlos, especialmente a los residuos de los aminoácidos cisteína, tirosina y triptófano.
Al actuar en proteínas, este agente desinfectante actúa tanto en bacterias como en virus(3), incluso en los resistentes a otros desinfectantes comunes como el amonio cuaternario(4). Las reacciones para la inactivación de virus ocurren solo en un medio acuoso (3).
Se reconoce como un biocida, que causa estrés oxidativo en organismos con daño celular masivo y la consecuente apoptosis y muerte celular necrótica (1).
Este compuesto se usa como: agente blanqueador de pulpa de papel; esterilizador de herramientas, superficies y habitaciones; blanqueador; y desinfectante a nivel industrial; desinfectante de agua potable y con aprobación de la FDA para fumigar frutas y vegetales; y se está investigando su uso como pesticida (1).
POSIBLE MECANISMO DE ACCIÓN AL INGERIR DIÓXIDO DE CLORO
En un estudio experimental un mono (primate no humano) fue administrado una solución 30ml de ClO2 (60 mg/l) al espacio gástrico, luego se extrajo 15 ml de la solución y se determinó su capacidad oxidante donde sólo se recuperó 8% del compuesto, el resto fue convertido en ion clorito e ion clorato(5).
Se propuso su posible metabolismo en ratas para aprobar su uso en agua potable, donde se probó que el dióxido de cloro es absorbido rápidamente en el tracto gastrointestinal y ningún órgano parecía concentrar ninguno de los compuestos(6)(5).
Se vio que la mayoría del compuesto se convertía en cloruro y poca cantidad en ion clorito con una vida plasmática media de 44 horas, al excretarse 27% era cloruro y 3% ion clorito(7).
Debido a que la mayoría se convierte inmediatamente en cloruro, se considera una sustancia no tóxica a las dosis usadas para generar agua potable (7).
Entonces, se probó que en ratas el compuesto se convierte en cloruro y clorito y que en primates también se puede convertir el clorato.
Existen estudios experimentales que muestran que niveles moderadamente altos de ion clorito y clorato causan efectos deletéreos en glóbulos rojos, función tiroidea y desarrollo, en animales de laboratorio (8).
Si es que, en efecto, bajas concentraciones de dióxido de cloro son ingeridas y la mayoría se convierte en cloruro, sería difícil asegurar que se mantienen las actividades bactericidas y antivirales después de ingerir dióxido de cloro, pero aún no hay estudios en humanos que puedan comprobarlo; y cantidades moderadamente altas de los metabolitos clorito y clorato pueden causar efectos adversos.
TOXICIDAD DEL COMPUESTO
En general los hallazgos en humanos han sido por exposición accidental, por ejemplo, al encontrarse en piscinas con exceso de cloración, o como describe un estudio de Toxicological and Industrial Health (9), en el que se analiza la autopsia de 9 víctimas de un accidente en tren. Ocho de 9 víctimas presentaron cardiomegalia, que pudo suceder por hipertensión pulmonar o por hipoxia, lo cual se corrobora con estudios realizados en animales.
El uso de ClO2 oral demostró cambios hematológicos e inhibición testicular de 3H-timidina en ratas por Abdel-Rahman; el mismo autor también demostró depleción de glutatión (compuesto antioxidante) en glóbulos rojos y la consecuente hemólisis intravascular en ratas y pollos. Heffernan encontró daño in vitro a los eritrocitos por NaClO2 (compuesto que origina el dióxido de cloro) y efectos de estrés oxidativo con el mismo compuesto(10).
En diferentes estudios con animales (ratas, ratones y aves de granja) en los que se administró agua potable tratada con dióxido de cloro en diferentes concentraciones, se encontró lo siguiente:
Disminución en niveles de glutatión eritrocítico y elevación de niveles de catalasa eritrocítica cuando se administró 100 mg/kg al día.
Cuando se administró de 0.1 y 1 mg/kg de peso al día hubo reducción de la concentración de catalasa eritrocítica, aumento de la actividad de la catalasa, reducción de niveles y actividad de enzima glutatión peroxidasa y aumento de la actividad de glutatión reductasa. Lo que causó un aumento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos de las ratas.
Cuando se evaluó supervivencia en ratas, se encontró disminución de la tasa de supervivencia en ambos sexos y una reducción de la vida media comparado con el grupo control. Por otro lado, en un experimento in vitro, se encontró que al agregar ClO2 junto con glutatión a la sangre no causó efecto en la hemólisis, pero cuando solo se administró ClO2 hubo una disminución de la hemólisis (6)(11).
En un estudio con monos, por exposición oral al dióxido de cloro con 0, 30,100, 200 mg/L durante 4 a 6 semanas se observó eritema y ulceración de la mucosa oral tras una semana de uso, y tras 6 semanas con una concentración de 100 mg/L los niveles de tiroxina bajaron en sangre(12). Esta disminución de T4 también describe la guía canadiense en experimentos con ratas administradas 0, 2.5, 5 o 10 mg/kg por día. Además, encontraron reducción del peso y número de fetos en ratas hembra que recibieron dióxido de cloro durante el embarazo. Las ratas que recibieron dióxido de cloro 14mg/kg de peso en los primeros 20 días de vida mostraron reducción en su movilidad por reducción significativa del número celular en cerebelo y cerebro anterior (2).
En el estudio de White, C y Martin, J aclaran que existe evidencia de toxicidad en humanos y en estudios con animales. Según los autores, las soluciones con cloro han sido utilizado incluso en ataques terroristas al menos 9 veces en Irak con el fin de causar daños masivos. Los efectos tóxicos del cloro se pueden replicar en diferentes soluciones a base del mismo, como dióxido de cloro, ácido hipocloroso y cloramina ya que existe su uso en diferentes mezclas. Estudios refieren que el ser humano puede detectar mediante olfato concentraciones de 0.1 a 0.3 ppm (9).
Los efectos tóxicos descritos en estudios según su concentración los resumimos en esta tabla:
Tras el accidente de tren en Carolina del Sur, de 63 pacientes que llegaron a la emergencia el 84% presentó jadeo, 50% estertores pulmonares. En otro accidente de tren en Florida se siguió a los pacientes durante 6 años. Los síntomas más comunes entre ellos fue tos matutina, sensación de opresión torácica y aumento de expectoración en pacientes que nunca habían fumado cigarrillo o lo habían dejado. Los pacientes que se encontraron más cerca del derrame de la solución con cloro en el accidente presentaban más frecuentemente disnea y jadeo que los que estuvieron más lejos (9).
La Organización Mundial de la Salud propone límites de 0.034 ppm de exposición laboral de soluciones cloradas para evitar irritación sensorial y disminución en la capacidad ventilatoria (9).
¿CÓMO SE LLEGÓ A LA HIPÓTESIS DE SU POSIBLE USO PARA EL TRATAMIENTO DEL COVID-19?
Es importante primero recordar que la estadística del virus indica que el 80% de pacientes tendrán síntomas leves que se resolverán sin necesidad de tratamiento.
Existen pocos estudios experimentales en animales como ratas, conejos y células de cerdo que muestran que el dióxido de cloro posee acción antiviral sin demostración de efectos adversos a dosis mínimas(13)(12)(14), pero es importante recordar que también existen estudios de animales expuestos anteriormente que muestran efectos deletéreos; y que en una revisión literaria recientemente realizada por Kály-Kullai et al, se recomienda más estudios experimentales en animales.
La hipótesis (explicación propuesta no comprobada) surge del mecanismo de acción del dióxido de cloro. Al demostrarse que este actuaba desnaturalizando residuos de las proteínas de cisteína, tirosina y triptófano; y debido a que SARS-CoV-2 tiene 54 tirosinas, 12 triptófanos y 40 residuos de cisteína, se asume que en una solución acuosa todos los residuos de proteína podrían actuar con ClO2 del mismo modo que los aminoácidos libres, entonces este podría eliminar el SARS-CoV-2 (3).
Noszticzius, et al proponen que la razón por la cual el ClO2 es mucho más tóxico en virus y bacterias que en humanos es debido a la diferencia del tamaño, y que el matar a un microorganismo vivo es proporcional al cuadrado de su tamaño característico, argumentando que así organismos pequeños serán eliminados extremadamente rápido. Sin embargo, el ingreso de dióxido de cloro en la célula obliga a que ésta interactúe con glutatión para ser reducido y perder su potencial tóxico, por lo tanto, el ingreso crónico de dióxido de cloro a la célula puede causar una saturación del sistema antioxidante regulatorio (3). No obstante, aun no se conoce si la ingestión crónica de dióxido de cloro permite que este compuesto, y no sus derivados, llegue a las células del ser humano en elevadas concentraciones y provoque efectos adversos.
Varios estudios muestran ausencia de efectos tóxicos de dióxido de cloro en dosis bajas, estos estudios fueron realizados para comprobar la seguridad de su uso en agua potable. El dióxido de cloro se considera como el mejor compuesto para este uso debido a que no forma trihalometano, un producto cancerígeno, esta es su ventaja frente a otros compuestos desinfectantes usados en productos alimenticios (1).
Existe un estudio realizado en humanos en 1982 por Lubbers et al, donde se investiga la seguridad del tratamiento del agua potable con dióxido de cloro en bajas concentraciones. El estudio consistió en tres grupos y se desarrolló en tres fases, en las que se realizó un seguimiento de pacientes que consumieron una solución de ClO2 durante un periodo corto de tiempo. Como resultados del estudio, no se evidenciaron cambios fisiológicos significativos; sin embargo, dentro de las conclusiones del estudio se plantea la posibilidad que el uso crónico puede provocar los efectos negativos encontrados en los modelos animales (ratas), como un incremento leve en la tasa de mortalidad de 2 años y una reducción en la tasa de ganancia de peso. Sin embargo, debido a las limitaciones: número de población reducido, corto tiempo de seguimiento y ausencia de un grupo control concurrente, los resultados se deben interpretar con cuidado. El hecho de que este estudio no haya mostrado efectos adversos en la ingesta de ClO2 como parte del tratamiento de agua potable, no implica que sea segura la ingesta como un tratamiento alternativo a enfermedades, siendo un área totalmente diferente. Es importante tener en cuenta, que en este estudio la administración y dosificación de ClO2 en el agua potable fue controlada según los protocolos establecidos por el mismo estudio(15).
LIMITANTES ESTUDIO CLÍNICO REALIZADO EN ECUADOR
Se realizó una revisión exhaustiva con respecto al uso de dióxido de cloro en COVID-19, en la que se encontró solamente un ensayo clínico llamado ‘Determination of the Effectiveness of Oral Chlorine Dioxide in the Treatment of COVID 19’, y un estudio ecuatoriano realizado por el grupo AEMEMI que no ha sido publicado ni ha pasado una revisión por pares.
El ensayo clínico observacional incluyó 20 personas y finalizó el 01 de junio del 2020. No se puede realizar comentarios al respecto ya que hasta el 29 de junio del 2020 sus resultados no han sido publicados. No obstante gracias a que fue registrado como un ensayo clínico en curso se conoce que su muestra consiste en 20 personas de 18 a 80 años con las siguientes características:
Criterios de inclusión:
Covid 19 positivos.
Síntomas característicos de covid: fiebre, odinofagia, dificultad respiratoria
Criterios de exclusión:
Covid 19 negativos
Insuficiencia renal IV/VI. C.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Pacientes que toman anticoagulantes, particularmente warfarina sódica
Dejamos las páginas en las cuales está publicado este ensayo clínico en las referencias (17). Es importante acotar que la página de National Library of Medicine “ClinicalTrials.gov” y la página de la Organización Mundial de la Salud “International Clinical Trials Registry Plataform Search Portal” existen para que el usuario pueda conocer los ensayos clínicos que han sido registrados. Sin embargo, ESTAS ENTIDADES NO APRUEBAN LOS ESTUDIOS, únicamente se limitan a informar sobre los ensayos clínicos en curso. Esta aclaración es relevante debido a que el grupo AEMEMI hace referencia a que el ensayo clínico ‘Determination of the Effectiveness of Oral Chlorine Dioxide in the Treatment of COVID 19’ ha sido aprobado por estas entidades, cuando en realidad solo ha sido registrado como un ensayo clínico en curso.
Para conocer más sobre este tema diríjase a:
https://clinicaltrials.gov/ct2/about-site/disclaimer
https://apps.who.int/trialsearch/Trial2.aspx?TrialID=NCT04343742
A continuación, resumimos el estudio de serie de casos realizado en Ecuador por AEMEMI, si desea encontrarlo está en nuestras referencias (16). A pesar de no cumplir con los criterios de búsqueda, porque no está publicado, nos parece relevante analizarlo críticamente por su difusión amplia en redes sociales. El estudio cuenta con las siguientes características:
Diseño: “cuasi-experimental prospectivo de serie de casos”.
Duración: 26 de marzo 2020 al 10 de abril 2020.
Muestra: 104 pacientes. Muestreo no probabilístico.
Criterios de inclusión:
COVID 19 positivos
Algunos síntomas característicos de COVID19
Edades entre 18 y 80 años.
Criterios de exclusión:
COVID 19 negativos.
Insuficiencia renal IV/VI
Insuficiencia cardíaca congestiva
Uso de anticoagulantes en particular warfarina
Niños menores de 14 años y mayores de 14 sin consentimiento de los padres.
Exposición: Protocolo “F o C” de dióxido de cloro (CDS) según estado “grave”, sintomáticos, personas que tuvieron contacto con enfermos.
Resultados: Reducción de sintomatología en 82.2% de pacientes al cuarto día del tratamiento. 18.8% tuvieron secuelas como tos seca, dorsalgia y mialgia. Refieren que de 1.4% presentó disnea, pérdida de olfato, diarrea, anorexia, escalofríos, cefalea, fiebre, ageusia. Niegan que estas secuelas se relacionen con el dióxido de cloro (16):
LIMITANTES:
Es necesario especificar que como Grupo COVID19EC nos encontramos imparciales a las diferentes opiniones circulando en redes sociales y noticias. El siguiente análisis de limitantes y errores metodológicos tiene como objetivo exponer toda la información para que nuestros lectores tomen decisiones informadas.
Su muestra total de 104 pacientes incluye 40% de pacientes con sintomatología de COVID19, 30% de personas que tuvieron contacto con enfermos y el resto con diagnóstico positivo confirmado. No se especifica si este diagnóstico se realizó con el Gold standard, o con otra prueba.
El estudio quiere obtener como indicador de efectividad la mejoría de síntomas subjetivos. No existe ninguna medición objetiva de por medio.
Los autores refieren incluir edades desde 18 a 80 años, lo que contradice sus criterios de exclusión. Además, en sus resultados reportan datos de niños de 10 años en adelante.
Tiene una muestra no probabilística pequeña y corto tiempo de estudio, los autores recomiendan uso de 20 días del tratamiento pero exponen resultados hasta 4 días, por lo que terminan el estudio prematuramente.
Los autores no analizan sus limitaciones como falta de aleatorización, cegamiento, falta de grupo control, exclusión de comorbilidades como insuficiencia renal o enfermedad cardíaca congestiva, grado de severidad de la enfermedad por COVID, escasa información de laboratorio previo al tratamiento y al finalizar el estudio (11.5% de pacientes tienen algún tipo de examen), lo cual introduce factores confusionales. Se describen secuelas, pero no analizan su posible relación con el dióxido de cloro.
Refieren utilizar CDS por vía parenteral sin especificar los resultados de este, en una foto se describe “Evidencia de uso intravenoso de dióxido de cloro, uso preventivo” sin aclaraciones en el texto.
Los autores tienen conclusiones y recomendaciones establecidas teniendo muchas deficiencias metodológicas en su estudio, citamos la recomendación: “Es relevante que las autoridades sanitarias del Ecuador permitan el acceso alternativo como coadyuvante en el tratamiento de para SARS-COV 2 para evitar tasas de mortalidad elevadas en el país.” (16)
Pacientes graves en el Hospital Honorio Delgado usaron Dioxido de Cloro. El médico del área de emergencia del Hospital Honorio Delgado, Dr. Diego Chávez, manifestó su preocupación al tener pacientes que llegan muy graves al nosocomio e informan haber tomado el "dioxido de cloro" para tratar el Covid-19. Los pacientes llegan al hospital con saturacion de 50 o 60 %. Los familiares confiesan a los médicos que usaron el dioxido de cloro pero al no ver mejoras, recién deciden llevarlos al hospital. El 80% de los pacientes infectados con Covid que van por emergencia llegan en un estado muy grave. ------- El Pueblo TV canal 39 Gerencia Regional de Salud Arequipa Ministerio de Salud del Perú
RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES
Esta píldora médica ha mostrado que, después de una investigación exhaustiva, se encuentran muy pocos artículos, y la mayoría son estudios experimentales en animales, que demuestran tanto beneficios como efectos deletéreos del uso de dióxido como desinfectante de superficies, agua potable, diferentes áreas e instrumental médico. Los estudios en humanos sobre el efecto de soluciones con cloro en general han sido por exposición accidental, laboral, o por uso en terrorismo de estos compuestos.
Los pseudo-ensayos en humanos que se realizan al momento en esta pandemia tienen muchas limitaciones para recomendar el dióxido de cloro como un tratamiento para el COVID-19. Al igual que en otras revisiones literarias, se recomienda más estudios en animales antes de experimentar con humanos. También se requieren más estudios del uso de este compuesto como desinfectante en espacios semi-cerrados para disminuir el riesgo de contagio al reingresar a los espacios públicos después de la cuarentena.
Por encontrarnos en una situación de pandemia, algunos han recurrido a tratamientos experimentados solo en animales, lo que no significa que existe una aprobación para su uso en seres humanos. Al ser una situación difícil a nivel mundial comprendemos la tendencia a buscar terapias alternativas.
Sin embargo, concluimos que, a pesar de testimonios o descripciones sin respaldo de los beneficios del dióxido de cloro en humanos, la población debe acceder a información completa de la evidencia existente para tomar una decisión informada.
Científicamente, NO HAY ESTUDIOS de gran peso y metodológicamente bien diseñados que puedan recomendar a favor o en contra del uso de dióxido de cloro en humanos como terapia para el COVID-19 y por lo tanto NO DEBERÍA UTILIZARSE HASTA OBTENER DICHA INFORMACIÓN. Aunque no cause efectos adversos conocidos al usarse para el agua potable, las concentraciones altas o un mal almacenamiento de este compuesto pueden producir efectos perjudiciales importantes. El uso generalizado de dióxido de cloro sin ningún seguimiento o control de calidad adecuado puede agravar dichas complicaciones.
REFERENCIAS
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Insignares-Carrione, E. et al. (2020). Determination of the Effectiveness of Oral Chlorine Dioxide in the Treatment of COVID 19. Estudio en proceso de análisis de resultados registrado en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04343742 y https://apps.who.int/trialsearch/Trial2.aspx?TrialID=NCT04343742,
Aquí adjuntamos el link del estudio de Ecuador (16): https://prodiesel.com.ar/wp-content/uploads/2020/05/ensayo-clinico-ecuador-2020.pdf
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