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| National Guidelines for the Field Triage of Injured Patients |
En breve
Este trabajo detalla el proceso de desarrollo de la guía de triaje de campo actualizada, la evidencia de respaldo y la versión final de la Guía nacional para el triaje de campo de pacientes lesionados de 2021.
En los Estados Unidos, las lesiones no intencionales siguen siendo la principal causa de muerte y años de vida potencial perdidos entre niños y adultos jóvenes, y la tercera causa más común de muerte en general.1,2 Las lesiones son la razón más común para usar el 9-1. -1 servicios médicos de emergencia (EMS, por sus siglas en inglés) en los Estados Unidos,3 con EMS desempeñando un papel fundamental en la evaluación y atención tempranas de pacientes lesionados.4 Un aspecto importante de la atención de EMS es el triaje de campo: el proceso de identificación de pacientes con lesiones graves que necesitan de atención en centros traumatológicos especializados entre el mayor número de pacientes con lesiones leves a moderadas que pueden ser atendidos en hospitales no traumatológicos. Para realizar esta tarea de manera rápida y eficiente, los médicos de EMS utilizan criterios prehospitalarios específicos conocidos como la guía de triaje de campo. La guía de triaje se desarrolló originalmente en 1976, con revisiones periódicas cada 5 a 10 años.5 Las revisiones más recientes basadas en la evidencia de la guía de triaje de campo se completaron en 2011.6
Concentrar a los pacientes con lesiones más graves en los centros de trauma a través del triaje de campo se basa en el principio de que los pacientes tienen mejores resultados en estos hospitales. Un estudio histórico demostró un 20 % menos de mortalidad hospitalaria y un 25 % menos de mortalidad a 1 año entre adultos con lesiones graves tratados en centros de trauma de Nivel I en comparación con hospitales sin trauma.7 Otros estudios han demostrado que los sistemas de trauma regionalizados se asocian con reducciones en la mortalidad, 8–11 con el beneficio impulsado principalmente por los centros de trauma de Nivel I.8,9 Los beneficios son similares para los niños, particularmente cuando son tratados en centros de trauma pediátricos12–14 y en centros de trauma con alta preparación pediátrica del departamento de emergencias (ED).15,16 Para los adultos mayores, el beneficio de los centros traumatológicos terciarios es menos claro, con algunos estudios que muestran una reducción de la mortalidad17,18 y otros ningún efecto.7,19 Hasta que la evidencia sea más clara, la opinión predominante es que los adultos mayores gravemente lesionados deben ser manejados en trauma. centros.
La eficacia del triaje de campo se mide a nivel del sistema mediante métricas denominadas subtriaje y sobretriaje. La subclasificación es el porcentaje de pacientes con lesiones graves que se pasan por alto en los procesos de triaje de campo y que son transportados a hospitales no traumatológicos, lo que se asocia con una mayor mortalidad en adultos y niños. tener lesiones graves y ser transportados a centros de trauma innecesariamente, lo que representa un uso excesivo de recursos limitados e ineficiencia en el sistema. El sub-triaje y el sobre-triaje están inversamente relacionados.24 Los sistemas de trauma han priorizado el objetivo de minimizar el sub-triaje y aceptar un mayor nivel de sobre-triaje para evitar una mayor mortalidad, con objetivos establecidos en ≤5% y ≤35%, respectivamente.4 Una revisión sistemática del triaje de campo El rendimiento en todas las edades mostró entre un 14 % y un 34 % de clasificación insuficiente y entre un 12 % y un 31 % de clasificación excesiva.25 La clasificación insuficiente de niños es de hasta un 51 %26 y ha aumentado con las directrices de clasificación recientes.27 La clasificación insuficiente es más alta entre los adultos mayores,28–30 con la mitad de adultos mayores gravemente lesionados tratados en centros no traumatológicos a nivel nacional.31 Reducir la subclasificación fue un objetivo importante del panel para la revisión actual de la guía.
El propósito de este informe es presentar la guía final de clasificación de campo de 2021 y describir el proceso de desarrollo de la guía y la evidencia de apoyo. La guía está diseñada para su uso en sistemas civiles 9-1-1 EMS y no para guiar eventos con víctimas masivas o respuestas del equipo de trauma en el hospital. La evidencia para respaldar la directriz actual se basa en los sistemas traumatológicos civiles. La guía está destinada a pacientes en los que la máxima atención de reanimación es apropiada y no se aplica a pacientes con objetivos de atención limitados.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Llevamos a cabo una revisión basada en la evidencia de la guía de triaje de campo utilizando un panel interdisciplinario de expertos nacionales y revisiones sistemáticas de la literatura de triaje de campo. Utilizamos la Herramienta de informes para las pautas de práctica en el cuidado de la salud32 para informar la revisión de 2021 de la guía de triaje de campo. Se incluye una lista de verificación completa de la Herramienta de informes para las pautas de práctica en el cuidado de la salud como contenido complementario en línea (Contenido digital complementario, Datos complementarios 1, https://links.lww.com/TA/C515).
Reclutamiento de participantes del panel
El panel de expertos incluyó médicos de EMS, médicos de EMS, médicos de emergencia, cirujanos de trauma, cirujanos pediátricos, enfermeras, directores médicos de EMS, expertos en capacitación y educación de EMS, administradores de sistemas de EMS y trauma, investigadores y representantes de organizaciones interesadas. La función del panel era revisar la base de evidencia, proporcionar comentarios de las partes interesadas, evaluar la usabilidad y viabilidad, y tomar decisiones informadas.
isiones sobre las revisiones de la guía de triaje.
Revisiones Sistemáticas y Base de Evidencia
Organizamos múltiples revisiones sistemáticas antes de la revisión de la guía. Las revisiones se dirigieron a aspectos controvertidos de la guía, oportunidades para criterios nuevos o modificados e identificar literatura relevante publicada desde la guía de 2011, incluida la evaluación de la calidad de la evidencia y el riesgo de sesgo. Las revisiones sistemáticas incluyeron la utilidad predictiva de la puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) motora extrahospitalaria frente a la GCS total,33 medidas circulatorias,34 medidas respiratorias,35 mecanismos de lesión y criterios de consideraciones especiales,36 y el rendimiento general de la clasificación directriz.25
Un desafío inherente en el triaje de campo es definir a un paciente con "lesiones graves", que ha variado ampliamente entre los estudios. La mayoría de las investigaciones de clasificación han utilizado una de las siguientes categorías para definir "lesión grave": (1) gravedad de la lesión anatómica (p. ej., puntuación de gravedad de la lesión ≥16), (2) uso de recursos críticos (p. ej., requisitos de transfusión de sangre, ciertas intervenciones quirúrgicas, y procedimientos específicos para “salvar la vida”), (3) mortalidad hospitalaria o (4) una combinación de categorías.25,33–36 Consideramos que cualquiera de estas definiciones representa “lesiones graves”.
Criterios para la adición y eliminación de criterios de triaje
Para la guía de 2011, el umbral para agregar nuevos criterios de triaje era un valor predictivo positivo del 20 % o más, y se eliminaban los criterios cuando faltaba evidencia predictiva.6 Debido a que el valor predictivo positivo depende de la prevalencia de la enfermedad (p. lesión) y, por lo tanto, no fácilmente comparable entre estudios, trabajamos con expertos en análisis predictivo para identificar criterios estadísticos rigurosos para guiar la adición y eliminación de criterios de clasificación. En última instancia, optamos por utilizar razones de verosimilitud positivas (+LR) y el área bajo las curvas características operativas del receptor (AUROC) porque combinan sensibilidad y especificidad, no están influenciadas por la prevalencia de la enfermedad y proporcionan métricas más equilibradas (Tabla 1). Usamos +LR porque los criterios de clasificación individuales generalmente favorecen la especificidad sobre la sensibilidad. Cuando se combinan todos los criterios de clasificación, se eleva la sensibilidad colectiva de la guía. También se consideró la facilidad de uso en el campo y la calidad de la evidencia.
TABLA 1 - Criterios estadísticos utilizados para agregar y eliminar criterios de clasificación individuales
• Para agregar un nuevo criterio de triaje de campo: +LR ≥2 o AUROC ≥ 0.60
Magnitud de la utilidad predictiva:
○ Efecto grande: +LR ≥10, AUROC ≥0,80
○ Efecto moderado: +LR 5–9, AUROC 0,7–0,79
○ Efecto pequeño: +LR 2–4, AUROC 0,6–0,69
• Para eliminar un criterio de triaje de campo: sin evidencia o +LR 1.0–1.5 o AUROC 0.50–0.55 en múltiples estudios (los criterios de triaje no se eliminaron en base a un solo estudio)
Proceso para generar las Directrices actualizadas
Reunimos un comité directivo con años de anticipación para desarrollar preguntas clave para las revisiones sistemáticas, organizar, planificar y orquestar el proceso de revisión. El panel de expertos se reunió durante 2 días en abril de 2021 para revisar la base de evidencia y discutir posibles revisiones a la guía. Después de la reunión, el comité directivo redactó las revisiones propuestas a la guía y compiló datos adicionales para abordar las preguntas del panel. Se llevó a cabo una segunda reunión con el panel 2 meses después para discutir las revisiones preliminares, presentar datos adicionales y llegar a un consenso sobre las recomendaciones para la nueva guía. Después de la segunda reunión, el comité directivo integró las revisiones adicionales y envió el borrador de la directriz a las organizaciones interesadas para recibir comentarios. El comité directivo integró los comentarios de cada una de estas organizaciones y nuevamente devolvió la guía actualizada al panel de expertos para su revisión. Este proceso se repitió hasta que se abordaron todos los comentarios, sugerencias y comentarios.
Paralelamente a los preparativos para las revisiones de la guía, el Subcomité EMS del Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos desarrolló y puso a prueba una herramienta electrónica de retroalimentación del usuario final de 40 preguntas en el otoño de 2020. La herramienta se distribuyó a 29 organizaciones nacionales para recopilar información sobre el uso de la guía de triaje de campo directamente de los médicos de EMS. Las respuestas de 3958 médicos de EMS37 se compartieron con el panel de expertos y se integraron en el proceso de revisión de la guía.
RESULTADOS
Visión general
La guía de triaje de campo de 2021 incluye aclaraciones importantes con respecto a la nomenclatura y la terminología. El nombre se revisó a "Pauta nacional para el triaje de campo de pacientes lesionados", lo que refleja el objetivo y la función prevista del documento. El nombre se puede acortar a "Pauta de triaje de campo", según sea necesario.
Formato y Estructura
Hay cambios sustanciales en el formato y la estructura de la guía. Debido a que los comentarios y la investigación de las partes interesadas indicaron que el formato algorítmico paso a paso de las versiones anteriores era demasiado complejo para el uso en el campo, el panel de expertos modificó la estructura para alinearla con el flujo.
de información al SEM y el uso real de la guía.37–39 La estructura rediseñada consolida los criterios de clasificación en dos categorías principales basadas en el riesgo de lesión grave: (1) criterios de alto riesgo (recuadro rojo), incluidos los patrones de lesión (anteriormente “Anatomic Criterios”) y Estado Mental y Signos Vitales (anteriormente “Criterios Fisiológicos”), y (2) criterios de riesgo moderado (recuadro amarillo), incluido el Mecanismo de Lesión y el Juicio del SEM (anteriormente “Consideraciones Especiales”). Cada categoría de riesgo está alineada con las recomendaciones para un hospital de destino. La guía está diseñada para leerse de arriba a abajo (riesgo) y de izquierda a derecha (flujo de información al SEM).
Recomendaciones específicas de la guía de clasificación de campo
La guía de 2021 se detalla en la Figura 1. Los cambios de la guía de clasificación de campo de 2011 se resumen en la Tabla 2. La guía de 2011 se incluye en el suplemento en línea como referencia (Contenido digital suplementario, Datos suplementarios 2, https://links.lww. com/TA/C516).
Recomendaciones específicas de la guía de clasificación de campo
La guía de 2021 se detalla en la Figura 1.
Los cambios de la guía de clasificación de campo de 2011 se resumen en la Tabla 2. La guía de 2011 se incluye en el suplemento en línea como referencia (Contenido digital suplementario, Datos suplementarios 2, https://links.lww. com/TA/C516).
https://cdn-links.lww.com/permalink/ta/c/ta_00_00_2022_04_14_newgard_jt-d-22-00258_sdc2.pdf
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