Aunque pueda contener afirmaciones, datos o apuntes procedentes de instituciones o profesionales sanitarios, la información contenida en el blog EMS Solutions International está editada y elaborada por profesionales de la salud. Recomendamos al lector que cualquier duda relacionada con la salud sea consultada con un profesional del ámbito sanitario. by Dr. Ramon REYES, MD
Niveles de Alerta Antiterrorista en España. Nivel Actual 4 de 5.
Área de atención a la persona / 2. Atención específica / 2.11. Atención a problemas de abordaje urgente / 2.11.5. Atención a accidentes
Atención al trauma grave
Proceso atención al trauma grave
Definición Proceso de atención a pacientes con una o varias lesiones traumáticas graves, producidas por energía mecánica y que pueden comprometer la vida de la persona o provocar graves secuelas. Se define como lesión única grave que compromete la vida, la lesión valorada con > 3 puntos en la escala abreviada de lesiones (AIS). Se incluyen en este proceso las pacientes y los pacientes con varias lesiones de menor gravedad, si alcanzan 15 puntos en la escala de gravedad lesional (ISS). Criterios de inclusión Requerimiento de asistencia sanitaria urgente para una persona que cumpla los criterios de gravedad o riesgo establecidos, por alguna de estas posibles entradas:
Llamada a Línea 061 o al teléfono del DCCU-AP.
Presencia de un/a testigo en un DCCU-AP o SCCU-H.
Presencia de la propia persona en un DCCU-AP.
Llegada de la persona con trauma grave al SCCU-H por traslado sanitario o particular.
Salidas del Proceso
Paciente que tras asistencia en 061/AP/DCCU-AP no presenta lesiones o tiene lesiones leves sin factores de riesgo, para el que se procede al alta domiciliaria, remisión a DCCU u hospital básico según lesión o para identificación de la misma.
Paciente trasladado a hospital sin lesión o lesiones leves que no precisan cirugía u hospitalización, que se remite a domicilio o a AP. Y pacientes con lesiones leves, moderadas o graves que no comprometan la vida y son derivados a las especialidades idóneas para su resolución
Lesión única grave que amenaza la vida o lesiones menos graves pero múltiples, con entrada en otro proceso.
Criterios de Oferta
Demanda telefónica a 061/DCCU-AP/Equipo avanzado (061/DCCU-AP)
Preevaluación de la gravedad a la recepción de la llamada para determinar la asignación de recursos. Se realizará mediante protocolo de preguntas recogido en el proceso.
Establecimiento de un área y medidas de seguridad en torno al suceso. Las medidas de seguridad se tomarán de acuerdo a la normativa de prevención de riesgos laborales.
Valoración de la vía aérea y respiración, y establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenación adecuada. La Intubación Orotraqueal (IOT) se realizará de acuerdo a indicaciones precisas. Control cervical simultáneo.
Movilización e inmovilización de la persona con los dispositivos recomendados.
Valoración circulatoria de hemorragias y de la tensión arterial. Establecimiento de medidas para cohibir las hemorragias y de mantenimiento de tensiones circulatorias. Todo/a paciente debe llegar al hospital con una vía canalizada con catéter de grueso calibre. Monitorización electrocardiográfica.
Valoración neurológica, que no será preferente a los escalones anteriores.
Identificación completa de cada paciente y realización de historia clínica, respetando la intimidad del mismo y evitando causar daños añadidos.
Elección del hospital de destino si fuera necesario y comunicación al mismo de la prealerta.
Mantenimiento de las condiciones de estabilidad durante el transporte, reevaluación de la situación neurológica y control del dolor, y mantenimiento de la continuidad de cuidados.
Presencia de un/a testigo en el centro asistencial/DCCU-AP o SCCU-H
Preevaluación de la gravedad y asignación de los recursos más apropiados según su disponibilidad. Se realizará mediante:
Protocolo de preguntas al testigo para conocer la gravedad.
Protocolo de atención inicial al trauma grave en las cercanías al centro asistencial.
Presencia de la propia persona en un DCCU-AP
Identificación de paciente y familia. Movilización adecuada de la persona con traumatismo.
Valoración inicial de consciencia, de la vía aérea y respiración, y establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenación adecuada. La IOT se realizará, si es factible, de acuerdo a indicaciones precisas. Control cervical simultáneo.
Será prioritario el diagnóstico y tratamiento de lesiones vitales que afecten a la respiración.
Valoración el estado hemodinámico y control de hemorragias y tensiones arteriales. Toda persona con trauma grave debe llegar al hospital con al menos una vía periférica canalizada con catéter de grueso calibre.
Valoración del estado neurológico. En caso de traumatismo craneoencefálico (TCE) el nivel de conciencia será el signo guía para la elección del hospital de destino.
Prevención de la hipotermia.
Identificación de elementos de riesgo (mecanismo lesional, edad, comorbilidad...) mediante protocolo de preguntas establecido, en aquellas personas que han sufrido traumatismo sin alteraciones de los parámetros fisiológicos y sin lesiones anatómicas graves.
Garantizar la continuidad asistencial en caso de trauma grave o de presencia de elementos de riesgo mediante contacto con el SCCU-H, y trasferencia de cada paciente con informe escrito.
Durante la movilización y traslado de la persona con traumatismo grave se controlará el mantenimiento de las condiciones de estabilidad vital y los movimientos de columna, cadera y hombros.
Actuación del Equipo de Emergencias. Evaluación primaria
Reevaluación de la vía aérea y respiración, y establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenación adecuada. Efectuar el aislamiento definitivo de la vía aérea si es necesario. Si no fuera posible la intubación nasal u orotraqueal, realización de diversas técnicas: intubación retrógrada, cricotiroidotomía, etc. En todo caso se dispondrá de protocolo de vía aérea difícil.
Tratamiento inmediato de neumotórax abierto, neumotórax a tensión, tórax inestable con insuficiencia respiratoria y hemotórax masivo. Conexión a ventilación mecánica si procede.
Aplicación de las medidas diagnósticas y terapéuticas cruentas necesarias, e interconsultas a especialidades quirúrgicas oportunas.
Identificación del grado y tipo de shock y prescripción de tipo y volumen de soluciones según protocolo (se dispondrá de concentrados de hematíes para su uso). Si las vías venosas periféricas son insuficientes o inaccesibles, se tomarán vías venosas centrales según protocolo y llevando a cabo las precauciones universales.
Inmovilización transitoria de fracturas de huesos largos y sondaje uretral tras explorar abdomen y estabilidad pélvica.
Control de la hipotermia con aplicación del protocolo de recalentamiento.
Control del dolor.
Reevaluación de la situación neurológica y realización de tomografía si procede.
La persona en coma siempre estará intubado. El sondaje gástrico es obligado en pacientes intubados y el sondaje vesical en pacientes intubados y en shock.
Actuación del Equipo de Emergencias. Evaluación secundaria
Anamnesis completa que incluirá: alergias medicamentosas, patología previa y medicación, ingestas de riesgo, ambiente traumático y mecanismo lesional.
Exploración física completa que incluirá:
Cabeza, para descartar o confirmar fractura de cráneo abierta, de base de cráneo y fractura con hundimiento.
Cara, para valorar posible obstrucción extrínseca de la vía aérea, afectación de la visión y fracturas maxilares.
Cuello, para establecer sospecha de lesiones laringotraqueales, carotídeas, de columna cervical y medulares.
Tórax, para establecer sospecha de contusión pulmonar, o miocárdica, rotura aórtica, rotura diafragmática, de esófago o traqueobronquial.
Abdomen, con ecografía abdominal que descarte lesión de víscera maciza o de grandes vaso, y/o laparotomía en casos de shock con hemoperitoneo.
Pelvis, para descartar fractura de pelvis, lesión rectal, vesical o genitourinaria (uretrografía).
Recto y genitales, para detectar, confirmar y tratar lesiones uretrales, vaginales y rectales.
Extremidades, para descartar, confirmar y tratar fracturas, síndrome compartimental, compromiso vascular y lesiones nerviosas.
Espalda, para detectar fracturas, lesión medular, heridas penetrantes y hematomas.
Reevaluación neurológica y aplicación de guías específicas según hallazgos.
En todos los casos se analizará cualquier reintervención no prevista en las primeras 48 horas y las intervenciones mayores transcurridas más de 24 horas del ingreso.
Normas de calidad
Se procederá a la inmovilización con collarín cervical rígido ante cualquier situación en la que se sospeche una lesión cervical:
Pacientes con lesión supraclavicular evidente.
Pacientes implicados en traumas de alta velocidad.
Accidentes de motocicleta.
Precipitaciones.
Accidente por inmersión.
No movilizar a la persona con traumatismo sin estabilización previa. Utilizar una posición correcta durante el traslado (cabeza orientada hacia el sentido de la marcha). Las personas con traumatismo craneoencefálico y traumatismos torácicos deben de ser trasladadas con la cabeza elevada unos 30º, y las mujeres embarazadas deben de ser trasladadas en decúbito lateral izquierdo.
La lesión abdominal no reconocida sigue siendo una causa excesivamente frecuente de muerte prevenible después de un traumatismo. Cualquier paciente que haya sufrido una lesión por desaceleración o una herida penetrante en el torso debe considerarse como víctima potencial de una herida visceral abdominal.
La valoración neurológica tiene como objetivo detectar afectación que requiera una actitud terapéutica urgente. La exploración consta únicamente de la escala de coma de Glasgow (GCS) y la reactividad pupilar. Si la GCS es menor o igual a 8 se procederá a intubación y ventilación mecánica.
Población diana Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el Proceso. Sistema de información y registro
Registro de datos del protocolo de preguntas para identificación del trauma grave.
Historia de salud en Atención Primaria
Procesos Trauma
Mayo 2012 | Procesos Trauma Grave de la Empresa Pública de
Emergencias Sanitarias. Tamaño de la descarga: 693Kb. (Abre PDF en
ventana nueva del navegador). ISBN: 978-84-693-1479
El Sam Pelvic Sling II se ha diseñado para garantizar la fuerza correcta sobre las fracturas pélvicas, a diferencia de otras "fajas" que permiten que se aplique una fuerza ilimitada sobre el paciente.
Los investigadores del Legacy Health System han realizado estudios clínicos con cadáveres para determinar el grado óptimo de la fuerza necesaria para cerrar de una forma segura y efectiva una fractura pélvica inestable. El sistema "Autostop" patentado del Sam Pelvic Sling II no permite que la fuerza de compresión sea superior a 14,97 Kg. Este factor es vital para situaciones de gran estrés en las cuales el personal médico podría presionar demasiado y ser perjudicial para el paciente.
Sam Pelvic Hevilla
Acabamos con las Dudas
Nuestro sistema de "Autostop" patentado proporciona la fuerza idónea en todo momento eliminando así la duda de cuanto se debe de apretar el cinturón pélvico. Este sistema está programado de tal forma que la hebilla deja de presionar cuando se obtiene la fuerza de compresión idónea. Las dos puntas de la hebilla se sueltan e impiden que el cinturón apriete más.
http://www.adaro.es/ue/IN/InSPelvic.html
SAM PELVIC SLING II
FOR STABILIZATION OF PELVIC FRACTURES WITH THE CORRECT FORCE The SAM Pelvic Sling™ II is the first and only force-controlled circumferential pelvic belt scientifically proven in peer-reviewed studies to safely and effectively reduce and stabilize open-book pelvic ring fractures. The SAM Pelvic Sling II was designed not to over-tighten or under-tighten, unlike other commercial binders which allow unlimited force to be applied to the patient. Researchers at Legacy Health System utilized cadaver studies and clinical trials to determine the optimum range of force required to safely and effectively close an unstable pelvic fracture.
The SAM Pelvic Sling II's patented Autostop buckle is programmed to stop your pull once the correct compression force has been obtained. This is vital in high stress environments where over-tightening by emergency medical personnel under duress could potentially be extreme and harmful.
Trauma surgeons around the world recognize the importance of stabilizing pelvic fractures during the critical first "golden hour" following severe trauma. Because of the potentially devastating hemorrhage associated with such fractures, standard first aid protocol includes applying some type of circumferential binder around the victim's hips.
ONE-PIECE DESIGN The SAM Pelvic Sling II offers a simpler one-piece design with no detachable hardware. It is compact, easy to use (only three steps), and quick to apply (usually in less than one minute). The standard size fits (without cutting or trimming) 98% of the adult population. It does not require a fine touch to operate and gives clear feedback by sound and feel to confirm correct application.
The sling is durable and unaffected by extremes of moisture and temperature or by exposure to hard or sharp objects. It is also radiolucent, MRI safe, and can be cleaned for re-use with common detergents or anti-microbial solutions.
APPLIES IN 3 EASY STEPS
IMPORTANT WARNING
Based on in vitro testing, the SAM Pelvic Sling™ II will not present a hazard or risk to a patient undergoing an MRI procedure using an MR system operating at 3-Tesla or less. The SAM Pelvic Sling™ II contains ferromagnetic springs in the buckle. Therefore, it is important to ensure that the SAM Pelvic Sling™ II is firmly applied to the patient prior to entry into the MRI environment (as stated in the labeling for this device). Accordingly, there will be no hazard or risk to a patient undergoing an MRI procedure. The SAM Pelvic Sling™ II should not be removed from the patient while in the MRI system room.
WHY DOES CONTROLLING CIRCUMFERENTIAL FORCE MATTER IN THE TREATMENT OF PELVIC FRACTURES?
At the time of initial evaluation, the exact type of fracture is usually unknown. In some cases, too little force will not close or stabilize the fracture; in others, too much force can collapse the pelvic ring. The SAM Pelvic Sling II stands alone as the only pelvic binder pre-programmed to apply the safe and correct force for all pelvic fractures.
BENEFITS AND FEATURES • Scientifically and clinically proven to provide safe and effective force to stabilize pelvic fractures • Buckle maintains correct force; cannot be over-tightened • Standard size fits 98% of population • "Click" provides clear feedback to confirm correct application • Pulling gradually and symmetrically increases sling tension and reduces the pelvis • Low friction posterior slider facilitates transfers • Front of Sling is narrow and tapered to facilitate urinary catheterization, interventional radiology, external fixation and abdominal surgery • Fabric does not stretch and cleans for reuse with standard detergents or antimicrobial solutions • Radiolucent (allowing for X-rays without removal) • Ease of application: just insert belt through buckle, pull strap, and secure • Velcro on strap and sling for quick and easy fastening • Reusable, not a onetime use device • Latex free
La fractura pélvica (FP) puede ser una de las heridas más devastadoras. Puede producirse por una simple caída, normalmente en el caso de personas mayores, o, más habitualmente en el caso de varones jóvenes, por un accidente de tráfico a gran velocidad. Una FP fruto de una caída suele ser menos grave que aquella producida por un fuerte impacto. Según el sistema de Tile, las FPs se clasifican en fracturas tipo A, B o C, que a su vez se dividen en subtipos, y lo más importante es saber que el tipo C es la más inestable (Imagen 1)1.
(Este artículo es una traducción al español del artículo original en inglés Pelvic Binders EBM w/ Andrew Fisher publicado el 6 de septiembre de 2018 en el sitio web FOAMfrat)
Las fracturas pélvicas estables tienen una tasa de mortalidad tan alta como el 19%. Las FPs inestables con inestabilidad hemodinámica solo comprenden entre el 1 y el 4% del total de fracturas pélvicas, se caracterizan por la ruptura del anillo de la pelvis y se asocian con heridas por un fuerte impacto2. Sin embargo, tienen una tasa de mortalidad considerablemente alta, más del 40%3,4. Las FPs inestables requieren una rápida desaceleración, de al menos 50 km/h, mecanismo de lesión que suele llevar aparejada otra patología3.
La cintura pélvica se compone de tres huesos: el isquio, el ilion y el pubis (Imagen 2). La parte posterior de la pelvis está compuesta por el sacro y el ilion, para formar la articulación sacroilíaca. En la parte anterior, los dos huesos púbicos se unen en la sínfisis púbica. Estas conexiones óseas forman una estructura de anillo. Si bien la sínfisis es el punto más débil de la pelvis, la articulación sacroilíaca es en realidad la más fuerte del cuerpo.
Imagen 2, Anatomía de la pelvis.
La pelvis ósea es rica en riego sanguíneo (Imagen 3). Además, hay varios vasos de gran calibre que discurren a través de esta zona y proporcionan riego sanguíneo a diversos órganos que se albergan en esta cavidad. La hemorragia en las fracturas pélvicas inestables proviene del propio hueso, arterias y venas. Las ramas de la vena ilíaca interna y del plexo venoso sacro suelen ser la causa de la muerte en fracturas pélvicas inestables5.
Imagen 3, Vasos sanguíneos de la pelvis.
Vasos sanguíneos (irrigación) de la pelvis/ cadera
Dado que muchas ambulancias no disponen de productos sanguíneos, resulta especialmente importante limitar la pérdida de sangre. El uso de cristaloides en el herido tiene efectos perjudiciales6 y ha de limitarse, cuando no evitarse por completo, a no ser que sea totalmente necesario. Tanto la pelvis estable como la inestable se pueden fijar, pero es más importante fijar las FPs inestables, por asociarse con una alta tasa de mortalidad. La faja o férula pélvica no es un concepto nuevo y lleva utilizándose muchos años en Urgencias y Servicios de Emergencias Médicas. Usar una sábana de cama como faja es un método antiguo pero fiable. En los últimos 10 años han aumentado los productos comerciales disponibles.
Al fijar la pelvis, la colocación es fundamental. Muchos profesionales sanitarios colocan incorrectamente una faja pélvica, haciéndola inútil. Las fajas pélvicas han de colocarse sobre los trocánteres mayores para que resulten más aficaces. En pacientes obesos, puede complicarse la localización de los salientes óseos.
Shackelford et al. revisaron los datos disponibles sobre los siguientes dispositivos de fijación pélvica para las Directrices del Tratamiento Táctico de Heridos en Combate [Tactical Combat Casualty Care Guidelines (TCCC Guidelines)]: Pelvic Binder™, T-POD® y SAM Pelvic Sling®, y una sábana enrollada alrededor de la pelvis7. Posiblemente este revisión sea la mejor información disponible sobre el uso prehospitalario de fajas pélvicas.
Buscaron respuestas y encontraron las siguientes evidencias:
¿Una faja pélvica estabiliza la fractura pélvica?
Solo existían estudios sobre cadáveres en los que se recomendaba la colocación sobre los trocánteres mayores.
Nivel de evidencia: B.
¿Una faja pélvica controla el sangrado de una pelvis fracturada?
Con el sesgo de selección muy presente en los datos, existen pobres evidencias de que puedan reducir una hemorragia masiva.
Nivel de evidencia: B.
¿Una faja pélvica mejora la supervivencia del herido?
Existen pobres evidencias que sugieran que puede mejorar la supervivencia del herido.
Nivel de evidencia: C.
¿Se puede provocar algún daño al utilizar una faja pélvica?
Hay poco riesgo relacionado con el uso de la faja pélvica, posiblemente dejándola puesta demasiado tiempo.
Nivel de evidencia: C.
¿Cuál es el mejor tipo de faja pélvica?
No se ha identificado una faja pélvica que demuestre un rendimiento superior. No se ha estudiado el uso de fajas pélvicas improvisadas.
Nivel de evidencia: B.
¿Dónde encaja la faja pélvica entre las prioridades del tratamiento al herido?
Las fajas pélvicas han de tenerse en cuenta tras atender las amenazas inmediatas para la vida o en el periodo de «circulación».
¿A quién se le tiene que poner una faja pélvica?
Las fajas pélvicas tienen que aplicarse ante la sospecha de fracturas pélvicas con heridas por impacto o explosión y al menos uno de los siguientes síntomas:
Dolor pélvico. Cualquier amputación importante o casi amputación de una extremidad inferior. Los resultados de una exploración física sugieren una fractura pélvica. Pérdida de conciencia. Shock. Curiosamente, se aceptó el uso del Traje Neumático Antishock (TNAS) en el tratamiento prehospitalario de heridos ante la sospecha de una fractura pélvica, pero se advirtió sobre el uso del TNAS y sus efectos potencialmente perjudiciales.
Ninguno de los dispositivos revisados por Shackelford y sus colegas se puede utilizar para controlar una hemorragia articular y como férula pélvica al mismo tiempo. Hay dos torniquetes articulares que se pueden utilizar como férula pélvica: el Junctional Emergency Treatment Tool (JETT) [herramienta de tratamiento de emergencia de articulación] y el SAM Junctional Tourniquet (SJT) [torniquete articular SAM]8.
Individualmente, en una serie de casos, el T-POD® presentó un aumento de la presión arterial media desde los 65,3 hasta los 81,2 mmHg al aplicarse en Emergencias Sanitarias. El SJT se utilizó en un ensayo clínico con 16 pacientes, que resultó en una reducción del 9,9% de la distensión pélvica10.
Un caso único que se le puede presentar a cualquiera es una fractura pélvica con una o varias fracturas de fémur asociadas. Estas heridas presentan una alta tasa de mortalidad y suelen ir asociadas con lesiones multisistémicas7,14. En estos casos, inmovilizar la pelvis con una faja ha de ser la prioridad, y muy posiblemente esté contraindicado el uso de una faja de tracción pélvica7. Es mejor hacer el esfuerzo de fijar el muslo y el fémur a la otra pierna. Una vez más, tras colocar la faja pélvica.
Las evidencias sugieren que las fajas pélvicas funcionan en cuanto a la estabilización pélvica. Sin embargo, todavía no se sabe si pueden controlar la hemorragia de una forma eficaz. Si se observa una hemorragia externa durante una exploración, estaría indicado el taponamiento de la herida junto con el uso de un torniquete articular. Se recomienda su uso por parte de los Servicios de Emergencias Médicas de una forma similar a lo establecido en las Directrices de TCCC.
Andrew D. Fisher es auxiliar médico y actualmente estudia Medicina en la Texas A&M University, en Temple, TX (EE.UU.). Además, es auxiliar médico en la Guardia Nacional de Texas y anteriormente fue auxiliar médico en el 75º Regimiento Ranger.
Referencias:
Pelvic Ring. J Orthop Trauma. 2018;32 Suppl 1:S71-S76. Wong JM, Bucknill A. Fractures of the pelvic ring. Injury. 2017;48(4):795-802. Yoshihara H, Yoneoka D. Demographic epidemiology of unstable pelvic fracture in the United States from 2000 to 2009: trends and in-hospital mortality. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(2):380-385. White CE, Hsu JR, Holcomb JB. Haemodynamically unstable pelvic fractures. Injury. 2009;40(10):1023-1030. Martinelli T, Thony F, Declety P, et al. Intra-aortic balloon occlusion to salvage patients with life-threatening hemorrhagic shocks from pelvic fractures. J Trauma. 2010;68(4):942-948. Yong E, Vasireddy A, Pavitt A, Davies GE, Lockey DJ. Pre-hospital pelvic girdle injury: Improving diagnostic accuracy in a physician-led trauma service. Injury. 2016;47(2):383-388. Coccolini F, Stahel PF, Montori G, et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World J Emerg Surg. 2017;12:5. Carius BM, Fisher AD. Three Reasons Not to Use Normal Saline or Crystalloids in Trauma. JEMS. 2018. Shackelford S, Hammesfahr R, Morissette D, et al. The Use of Pelvic Binders in Tactical Combat Casualty Care. J Spec Oper Med. 2017;17(1):135-147. Lateef F, Kelvin T. Military anti-shock garment: historical relic or a device with unrealized potential? J Emerg Trauma Shock. 2008;1(2):63–69. Kotwal RS, Butler FK, Jr. Junctional Hemorrhage Control for Tactical Combat Casualty Care. Wilderness Environ Med. 2017;28(2S):S33-S38. Tan ECTH, van Stigt SFL, van Vugt AB. Effect of a new pelvic stabilizer (T-POD®) on reduction of pelvic volume and haemodynamic stability in unstable pelvic fractures. Injury. 2010;41(12):1239-1243. Krieg JC, Mohr M, Ellis TJ, Simpson TS, Madey SM, Bottlang M. Emergent Stabilization of Pelvic Ring Injuries by Controlled Circumferential Compression: A Clinical Trial. J Trauma. 2005;59(3):659-664. Willett K, Al-Khateeb H, Kotnis R, Bouamra O, Lecky F. Risk of mortality: the relationship with associated injuries and fracture treatment methods in patients with unilateral or bilateral femoral shaft fractures. J Trauma. 2010;69(2):405-410.
