Enfermedad de Graves-Basedow (2025): revisión clínica, inmunológica y terapéutica
✍️ DrRamonReyesMD
1) Historia en breve
El síndrome (bocio difuso + taquicardia + oftalmopatía) fue descrito casi en paralelo por Robert J. Graves (1835) y Karl von Basedow (1840). Hoy se entiende como una autoinmunidad estimulante del receptor de TSH (TSHR) que provoca tirotoxicosis sostenida.
2) Fisiopatología avanzada
El evento central es la producción de inmunoglobulinas estimulantes del TSHR (TRAb/TSI) que activan adenilato ciclasa, aumentan síntesis/liberación hormonal y generan hiperplasia difusa.
En la órbita, fibroblastos con coexpresión TSHR/IGF-1R se activan y depositan glicosaminoglicanos → edema, restricción muscular y proptosis.
Factores: tabaco, exceso de yodo, estrés, infecciones; y susceptibilidad genética (HLA-B8/DR3).
3) Clínica (fenotipo hipermetabólico)
- Pérdida de peso con hiperfagia.
- Intolerancia al calor, temblor fino.
- Taquicardia / fibrilación auricular.
- Debilidad proximal.
- Ansiedad, insomnio, alteraciones menstruales.
Exploración física: bocio difuso con frémito/soplo, piel caliente, onicólisis; oftalmopatía (retracción palpebral, quemosis, proptosis, diplopía); dermopatía pretibial y acropaquia.
4) Diagnóstico (firma bio-inmunológica)
- TSH suprimida (hallazgo precoz).
- FT4 y/o T3 elevadas (ojo “T3-toxicosis”).
- TRAb/TSI positivos confirman etiología y ayudan a pronóstico/embarazo.
- US Doppler: parénquima hipoecoico, hipervascular (“tormenta vascular”).
- Gammagrafía: captación difusa y aumentada.
Diferenciales: bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, tiroiditis subaguda, tirotoxicosis facticia, tumores trofoblásticos (hCG elevada).
5) Tratamiento del hipertiroidismo tiroideo
A. Antitiroideos de síntesis (ATS)
- Primera elección: metimazol/tiamazol (MMI), salvo en 1.er trimestre de embarazo o tormenta tiroidea (usar PTU).
- Dosis inicial MMI 10–30 mg/día; titular a la mínima eficaz.
- Seguimiento: FT4/TSH cada 4–6 semanas; medir TRAb antes de suspender.
- Efectos adversos: agranulocitosis, hepatotoxicidad (vigilar fiebre, odinofagia, ictericia).
- Estrategias: titulación (estándar) o block-and-replace en casos seleccionados.
Coadyuvantes:
- Betabloqueo (propranolol 20–40 mg/6–8 h).
- Colestiramina (4 g, 2–4 veces/día) acelera la reducción de hormonas en hipertiroidismos graves.
B. Radioyodo (I-131)
- Indicado en recaídas, intolerancia a ATS, preferencia del paciente.
- Contraindicado en embarazo/lactancia.
- Puede empeorar oftalmopatía → profilaxis con prednisona (0,3–0,5 mg/kg/día hasta 3 meses en alto riesgo; 0,1–0,2 mg/kg × 6 semanas en riesgo bajo).
C. Cirugía (tiroidectomía total)
- Indicada en bocios grandes/compresivos, sospecha de cáncer, deseo de embarazo próximo con TRAb alto, o fracaso de otras terapias.
- Preparación: ATS + yodo (Lugol/SSKI).
6) Manejo de la oftalmopatía tiroidea (GO)
- Medidas generales: suspender tabaco, eutiroidea estable, lágrimas, geles oculares.
- Selenio: 100 µg cada 12 h por 6 meses en GO leve activa, especialmente en regiones con déficit.
- GO moderada-severa activa (EUGOGO 2021):
- Pulsos de metilprednisolona i.v. (4,5 g en 12 semanas) + micofenolato sódico.
- Alternativas: radioterapia orbitaria + corticoides, tocilizumab o rituximab.
- Teprotumumab (anti-IGF-1R): reduce proptosis y actividad inflamatoria en GO activa. Vigilar hiperglucemia e hipoacusia (advertencia FDA 2023). Contraindicado en embarazo.
7) Embarazo y lactancia
- Objetivo: mantener FT4 en rango alto-normal con la menor dosis posible de ATS.
- 1.er trimestre: PTU.
- 2.º–3.º trimestre: cambiar a MMI.
- Medir TRAb en semana 18–22 y final de gestación si están elevados → riesgo de hipertiroidismo neonatal.
- Evitar RAI. Cirugía solo si imprescindible (2.º trimestre).
8) Pediatría
- Primera línea: MMI/carbimazol.
- Evitar PTU (hepatotoxicidad).
- Cursos prolongados (≥3 años) pueden aumentar tasas de remisión.
9) Tormenta tiroidea (emergencia)
Manejo en UCI:
- PTU (carga 500–1000 mg, luego 250 mg/4–6 h).
- Yodo (1 h tras PTU).
- Betabloqueo (propranolol/esmolol).
- Corticoides (hidrocortisona 100 mg/8 h).
- Soporte multiorgánico.
- Opciones adyuvantes: colestiramina, plasmaféresis en casos refractarios.
10) Seguimiento y recaída
- Reevaluación inicial cada 4–6 semanas, luego cada 3–6 meses.
- TRAb normal o negativo predice mejor probabilidad de remisión.
- Recaída tras 12–18 meses de ATS: hasta 40–60 %.
11) Perlas clínicas
- El tabaco agrava y precipita GO.
- MMI más seguro y eficaz que PTU (excepto en 1.er trimestre de embarazo o crisis).
- RAI puede empeorar GO, pero corticoides profilácticos reducen ese riesgo.
- Teprotumumab requiere monitorizar glucosa y audición.
- Colestiramina puede ser útil como coadyuvante en cuadros graves.
Referencias con URL (formato texto plano, copiar/pegar)
-
ATA 2016 – Guías de hipertiroidismo
https://nursing.duke.edu/sites/default/files/media/main/hyperthyroidism_guidelines_2016.pdf -
EUGOGO 2021 – Manejo médico de la orbitopatía de Graves
https://www.bopss.co.uk/bopss-uploads/EUGOGO-2021-guidelines-pdf.pdf -
Selenio en oftalmopatía leve (NEJM 2011)
https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1012985
(PDF: https://phdres.caregate.net/jclub-articles/Lynds.080911.pdf) -
Teprotumumab ensayo OPTIC (NEJM 2020)
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1910434
(PDF: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1910434) -
FDA – Teprotumumab (advertencia hipoacusia, 2023)
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2023/761143s023lbl.pdf -
ATA 2017 – Embarazo y tiroides
https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2016.0457 -
ETA 2022 – Pediatría (Graves en niños)
https://www.seep.es/images/site/2022_European_Thyroid_Association_Guideline_for_the_management_of_pediatric_Graves_disease_Eur_Thyroid_J_2022.pdf -
Colestiramina como adyuvante (JCEM 1996)
https://academic.oup.com/jcem/article-pdf/81/9/3191/10507029/jcem3191.pdf -
Colestiramina y adyuvancia en hipertiroidismo (Endocrine Practice 2021, CHOPS trial)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8090393/
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