🏥 TRAUMA PENETRANTE IMPALANTE AGRÍCOLA
Manejo Prehospitalario, Táctico y Hospitalario Integrado según PHTLS / ITLS / TCCC / TECC / ATLS (Actualización 2025)
Por: DrRamonReyesMD
🔬 Descripción clínica y técnica de la imagen
En la imagen se aprecia a un varón adulto de 43 años, lúcido, en decúbito lateral izquierdo sobre una camilla hospitalaria, con un objeto metálico de forma cónica y superficie pulida, correspondiente a una lanza para pacas de heno, que atraviesa el cuerpo desde la región lumbar izquierda hasta el abdomen anteromedio, con salida visible anterior.
El paciente presenta signos vitales monitorizados en tiempo real (ECG, SpO₂, TA no invasiva) y se encuentra con oxigenoterapia por mascarilla facial, dos accesos venosos periféricos, y el equipo sanitario porta EPI completos (batas, guantes, protección ocular y mascarillas quirúrgicas), lo que denota un entorno de trauma mayor en fase de resucitación inicial (ATLS, etapa primaria).
El objeto se mantiene in situ, inmovilizado y asegurado, siguiendo el principio de no manipulación prehospitalaria de cuerpos empalantes, y ha sido visiblemente recortado a una longitud manejable para facilitar el transporte aéreo. Se observan signos de control del dolor, monitorización avanzada y preparación para traslado quirúrgico inmediato.
La herida de entrada parece localizada por debajo del reborde costal izquierdo, penetrando la cavidad retroperitoneal y saliendo por el cuadrante abdominal superior derecho, lo que implica una trayectoria transversal oblicua. Dicha dirección evita por centímetros estructuras vitales como la aorta abdominal, la vena cava inferior, el páncreas, los uréteres y la médula espinal toracolumbar, lo que explica la supervivencia anatómicamente afectada .
⚙️ 1️⃣ Cinemática del trauma
El mecanismo corresponde a un trauma penetrante empalante de alta energía cinética, secundario a la proyección accidental de una lanza agrícola metálica de 18 kg (≈40 lb) impulsada por la energía residual de una maquinaria agrícola.
Se trata de un evento de impacto cinético directo con penetración axial, generando una lesión cavitaria canalicular con efecto de arrastre visceral, pero sin energía expansiva explosiva como en proyectiles balísticos.
El daño potencial incluye:
- Lesión retroperitoneal (polo renal, psoas, vasos ilíacos, colon ascendente o descendente).
- Compromiso diafragmático o pleural con hemoneumotórax diferido.
- Contaminación séptica profunda por material agrícola (tierra, grasa, materia orgánica).
- Hemorragia diferida por retracción vascular o laceración subadventicial.
A pesar del peso del objeto, su punta cónica y entrada limpia generaron una trayectoria de desplazamiento visceroparietal, más que de destrucción tisular, preservando estructuras vitales por escasos milímetros.
🚑 2️⃣ Manejo Prehospitalario según PHTLS / ITLS / TCCC / TECC (2025)
🔹 a) Seguridad y evaluación inicial
- Asegurar la escena: El entorno agrícola presenta riesgos de maquinaria en movimiento, energía hidráulica residual y combustible.
- Autoprotección: Equipo con EPI, contacto con emergencias médicas y rescate técnico (bomberos industriales o rurales).
- Evaluación primaria (ABCDE extendido):
- A — Airway: Vía aérea permeable; intubación solo si Glasgow < 8 o compromiso ventilatorio inminente.
- B — Breathing: Saturación ≥ 94 % con O₂ al 15 L/min; descartar neumotórax por percusión y auscultación.
- C — Circulation: Control de hemorragia externa, palpación de pulsos centrales y periféricos; no manipular el objeto.
- D — Disability: Escala de Glasgow y evaluación neurológica rápida.
- E — Exposure: Exposición total controlada, evitar hipotermia mediante mantas o cobertores térmicos.
⚠️ b) Principio crítico prehospitalario
“El objeto empalante no se retira fuera del quirófano.”
El cuerpo extraño puede estar ejerciendo efecto tamponador hemostático sobre vasos mayores o vísceras huecas.
Su retirada intempestiva precipita shock hemorrágico irreversible.
🧰 c) Estabilización y movilización
- Corte controlado del objeto con herramientas mecánicas (sierra, soplete o radial) sin variar el eje de penetración.
- Inmovilización del fragmento con gasas, rollos o férulas blandas para evitar micromovimientos.
- Fijación al plano corporal (p. ej., almohadillado y sujeción con cinta médica).
- Posición semisentada o lateral de seguridad, evitando presión sobre el punto de salida.
✈️ d) Transporte
- Prioridad HEMS (Helicopter Emergency Medical Service) hacia centro de trauma nivel I.
- Traslado con monitorización continua ECG, SpO₂ y presión arterial.
- Comunicación anticipada (“pre-alerta trauma impalante toracoabdominal”) para activar quirófano.
💉 e) Farmacología táctica prehospitalaria
| Fármaco | Dosis recomendada | Justificación fisiopatológica |
|---|---|---|
| Ketamina IV/IM (0,3–0,5 mg/kg) | Analgesia disociativa; mantiene reflejos faríngeos y estabilidad hemodinámica. | |
| Fentanilo IV (25–100 µg) | Analgesia de rescate controlada; titulación cuidadosa para evitar depresión respiratoria. | |
| Ácido tranexámico (TXA) 1 g IV/IO en 10 min + 1 g en 8 h | Reducción de fibrinólisis temprana en shock hemorrágico (según CRASH-2). | |
| Cefazolina 2 g IV o Ampicilina-Sulbactam 3 g IV | Profilaxis antibiótica frente a flora mixta por contaminación agrícola. | |
| Cristaloides balanceados (Plasma-Lyte, LR) ≤ 1 L | Evitar hemodilución; meta de perfusión permisiva MAP ≥ 65 mmHg. | |
| Ondansetrón 4 mg IV | Profilaxis de vómito y broncoaspiración. | |
| Profilaxis antitetánica si disponible | Exposición a metal y suelo orgánico. |
🏥 3️⃣ Fase Hospitalaria Inicial — Resucitación (ATLS 2025)
🧩 a) Prioridades
- Asegurar vía aérea definitiva con intubación orotraqueal bajo secuencia rápida y preoxigenación.
- Control de ventilación y oxigenación: evitar hiperpresión que pueda desestabilizar el objeto.
- Monitorización hemodinámica invasiva: líneas de grueso calibre (14G) o catéter central.
- Analítica urgente: hemograma, gasometría, coagulación, grupo y reserva cruzada.
🩻 b) Imágenes diagnósticas
- EFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) → detección de hemoperitoneo, hemotórax, líquido pericárdico.
- Radiografía portátil AP → evaluar trayectoria y relación con columna y diafragma.
- TC helicoidal contrastada → solo si paciente hemodinámicamente estable, para planificar la extracción quirúrgica.
🩺 4️⃣ Manejo quirúrgico: control de daños
🔪 a) Extracción controlada
La extracción del objeto se realiza bajo anestesia general y control directo de campo quirúrgico.
Debe preceder:
- Exposición completa del trayecto.
- Control vascular proximal y distal.
- Pinzamiento preventivo de grandes vasos.
- Preparación transfusional (protocolo MTP: Massive Transfusion Protocol).
🫀 b) Fases quirúrgicas
- 1. Control de hemorragia: ligadura, grapado o taponamiento retroperitoneal.
- 2. Control de contaminación: resección intestinal o irrigación peritoneal con solución salina y antibióticos.
- 3. Cierre temporal: empaquetamiento y cierre con VAC o Bogotá bag.
- 4. Segunda mirada a las 24–48 h tras estabilización metabólica.
💊 5️⃣ Farmacología hospitalaria avanzada
| Fármaco | Aplicación | Justificación |
|---|---|---|
| Piperacilina-Tazobactam 4,5 g IV/8 h o Meropenem 1 g/8 h | Cobertura de gramnegativos, anaerobios y flora mixta agrícola. | |
| Analgesia multimodal (Ketamina + Fentanilo + Paracetamol IV) | Prevención del dolor refractario y disforia postquirúrgica. | |
| Noradrenalina (0,05–0,3 µg/kg/min IV) | Mantener perfusión sistémica tras control de sangrado. | |
| Midazolam + Rocuronio | Sedación y bloqueo neuromuscular controlado intraoperatorio. | |
| Toxoide tetánico + IG específica | Inmunización post exposición. | |
| Tromboprofilaxis (Enoxaparina 40 mg SC/día) | Una vez descartada hemorragia activa. |
🧠 6️⃣ Cuidados críticos y rehabilitación
- Monitoreo de función renal, hepática y respiratoria.
- Prevención de sepsis abdominal (cultivos, antibióticos dirigidos).
- Fisioterapia temprana para evitar atelectasias y trombosis venosa profunda.
- Soporte psicológico y manejo del estrés postraumático, frecuente en traumas empalantes.
- Alta médica tras recuperación funcional completa y cicatrización profunda controlada por TAC o ecografía.
📚 7️⃣ Lecciones clínicas
- El principio de “no extracción” salvó la vida.
El objeto actuó como tapón hemostático mecánico, conteniendo el sangrado hasta la cirugía. - El corte controlado en el sitio evitó torsión visceral o desgarros.
- El transporte aeromédico rápido redujo el tiempo de isquemia tisular.
- La cirugía de control de daños con cierre temporal previno coagulopatía letal.
- La integración doctrinal TCCC–TECC–PHTLS–ATLS es clave para reducir la mortalidad en traumas impalantes rurales e industriales.
⚖️ Conclusión
El presente caso constituye un paradigma de supervivencia en trauma penetrante masivo, donde la coordinación interinstitucional (rescate técnico, EMS, HEMS y cirugía de trauma) y el respeto estricto a los principios doctrinales del manejo prehospitalario avanzado resultaron determinantes.
La energía cinética, el peso y la longitud del objeto habrían sido letales de haber comprometido grandes vasos retroperitoneales, pero la trayectoria “benigna” y la intervención precisa permitieron una recuperación completa.
El caso ilustra el concepto moderno de “Damage Control Continuum” (CDC-2025), donde el control de daños se inicia desde la escena, continúa en vuelo y culmina en quirófano.
Firmado:
🩺 DrRamonReyesMD
Médico de Emergencias, Trauma, Medicina Táctica y Evacuación Aeromédica
EMS Solutions International — Actualización 2025
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