🇪🇸 Diagnóstico del Infarto Agudo de Miocardio con Bloqueo de Rama Izquierda: Desmitificando el STEMI oculto 🇬🇧 Diagnosing Acute Myocardial Infarction in Left Bundle Branch Block: Debunking the Hidden STEMI Myth. Criterios SGARBOSSA

 

🇪🇸 Español

Mito: “No se puede diagnosticar un STEMI agudo en presencia de un bloqueo de rama izquierda (BRI/LBBB)”

Realidad (2025): Sí es posible identificar un infarto con elevación del ST u occlusion MI (OMI) en pacientes con BRI si se aplican correctamente los criterios de Sgarbossa y, sobre todo, la modificación de Smith (Smith-modified Sgarbossa criteria).

1. Criterios originales de Sgarbossa (1996)

En un BRI, la repolarización “normal” genera ST y T discordantes al QRS (“discordancia apropiada”). Sgarbossa describió tres hallazgos que, cuando se cumplen, son altamente específicos de IAM agudo:

1. Elevación de ST ≥ 1 mm concordante con el QRS en cualquier derivación.
2. Depresión de ST ≥ 1 mm concordante en V1–V3.
3. Elevación discordante de ST ≥ 5 mm en derivaciones con QRS predominantemente negativo.

Un score ≥ 3 tiene especificidad ≈ 90–98 % para IAM, pero baja sensibilidad, de modo que sirve sobre todo para confirmar más que para descartar.

2. Modificación de Smith (ST/S ratio > 0,25)

Smith y cols. observaron que el umbral absoluto de 5 mm era arbitrario: pacientes con BRI y voltajes muy altos pueden presentar desviaciones > 5 mm sin isquemia. Propusieron entonces una regla proporcional:

• Discordancia excesiva: elevación de ST discordante cuya magnitud excede el 25 % de la profundidad de la onda S (|ST/S| > 0,25) en cualquier derivación con al menos 1 mm de elevación de ST.

Esta modificación aumenta claramente la sensibilidad para detectar oclusión coronaria aguda en pacientes con BRI, manteniendo una especificidad alta, y ha sido validada en estudios posteriores.

Regla práctica (“bedside rule”):
Permito aproximadamente 1 mm de elevación de ST por cada recuadro grande (5 mm) de profundidad de la onda S. Si el ST se levanta más de eso, sospecho OMI hasta demostrar lo contrario.

3. Situación en las guías 2024–2025

• Las guías AHA/ACC ya no consideran el BRI nuevo como equivalente automático de STEMI, pero recomiendan una valoración urgente con herramientas específicas (criterios de Sgarbossa, ecocardiografía, troponinas de alta sensibilidad).
• Las guías europeas recientes destacan que, ante un paciente inestable con BRI y sospecha clínica de IAM, **la presencia de criterios de Sgarbossa/Smith justifica activar el código infarto y realizar coronariografía urgente.**

4. Mensaje clave para 2025

• El BRI no “oculta” obligatoriamente el STEMI: lo hace más complejo, pero no imposible.
• Los criterios de Sgarbossa y la modificación de Smith son herramientas validadas para identificar occlusion MI en BRI y en ritmos estimulados.
• Integrar siempre: clínica, hemocinámica, troponina, ecocardiografía y seriación de ECG.

👉 Lectura recomendada: revisión de casos y gráficos prácticos en ems12lead.com:
http://ems12lead.com/tag/sgarbossas-criteria/

---

🇬🇧 English

Myth: “You can’t diagnose an acute STEMI when there is left bundle branch block (LBBB).”

Reality (2025): You can identify acute ST-elevation MI / occlusion MI (OMI) in LBBB if you use the original Sgarbossa criteria and, even better, the Smith-modified Sgarbossa criteria correctly.

1. Original Sgarbossa criteria (1996)

In “uncomplicated” LBBB, secondary repolarization causes appropriately discordant ST-T changes. Sgarbossa described three findings that are highly specific for acute MI:

1. Concordant ST elevation ≥ 1 mm in any lead.
2. Concordant ST depression ≥ 1 mm in V1–V3.
3. Excessively discordant ST elevation ≥ 5 mm in leads with a predominantly negative QRS.

A score ≥ 3 has very high specificity (~90–98 %) but poor sensitivity, so it is mainly a rule-in tool rather than a rule-out test.

2. Smith-modified Sgarbossa criteria (ST/S ratio > 0.25)

Smith et al. showed that the absolute 5-mm cutoff was arbitrary: patients with large LBBB voltages can have >5 mm of “normal” discordant ST elevation. They proposed a proportional rule instead:

• Excessive discordance is present when discordant ST elevation is >25 % of the depth of the preceding S-wave (absolute ST/S ratio > 0.25) in any lead with at least 1 mm of STE.

The Smith modification substantially improves sensitivity for angiographically proven acute coronary occlusion in LBBB, while preserving high specificity, and has been externally validated.

Rule of thumb at the bedside:
I allow roughly 1 mm of ST elevation for every large (5-mm) box of S-wave depth. If ST elevation exceeds that, I strongly suspect OMI.

3. Guideline context 2024–2025

• Current AHA/ACC guidance no longer treats new LBBB as an automatic STEMI equivalent, but urges early reperfusion consideration using specific tools such as Sgarbossa/Smith criteria, echocardiography and high-sensitivity troponin.
• Recent European and international literature emphasizes that in unstable patients with suspected MI and LBBB, meeting Sgarbossa or Smith-modified criteria should trigger emergent cath-lab activation.

4. Take-home message for 2025

• LBBB does not make STEMI undiagnosable; it just requires more nuanced ECG interpretation.
• Sgarbossa and Smith-modified Sgarbossa criteria are validated tools to detect OMI in LBBB and paced rhythms.
• Always integrate ECG findings with symptoms, hemodynamics, serial high-sensitivity troponins and bedside echo.

👉 Further reading: excellent case-based explanations and graphics at ems12lead.com:
http://ems12lead.com/tag/sgarbossas-criteria/

---

Si quieres, en el siguiente paso te preparo un mini-póster bilingüe (ESP/ENG) en formato frase corta + esquema de criterios listo para redes o para una infografía.