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ALGORITMO Parada Cardio-Respiratoria PCR en Embarazadas "REANIMACION CARDIO-PULMONAR RCP EN EMBARAZADAS 2015-2020 |
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RCP EN EMBARAZADA: CONOCIMIENTOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS BÁSICOS
PARA LLEVAR A TÉRMINO UN SVB CON DESFIBRILACIÓN AUTOMÁTICA.
INTRODUCCIÓN.
Cuando una mujer embarazada llega a un servicio de urgencias en situación
crítica, surgen dudas acerca de la actuación que hay que tomar, y para resolverlas
debemos seguir una sistemática que es conveniente respetar de la forma más
exhaustiva posible con respecto a las maniobras que hay que realizar y el tiempo
preciso para ejecutarlas. Los casos más apremiantes son aquellos con madre en
situación crítica con edad gestacional viable (≥24 semanas).
La causa más frecuente de mortalidad en mujeres embarazadas son los
accidentes de tráfico, que no se incluyen dentro de lo que conocemos como
mortalidad materna:“ la muerte de una mujer en el curso de la gestación y durante 42
días después de su terminación por cualquier causa determinada o agravada por el
embarazo o por su asistencia, pero no por causas accidentales o fortuitas”.
La probabilidad de que una paciente embarazada sufra una parada
cardiorrespiratoria es muy pequeña, ya que normalmente se trata de mujeres jóvenes
y sanas. Por ello se estima que una de cada 30000 mujeres embarazadas sufre una
PCR, señalándose como factores de riesgo: la edad materna avanzada, la raza negra, la
multiparidad, la falta de control prenatal y la soltería. La PCR en el caso de la mujer
embarazada representa la situación más estresante y angustiosa a la que un médico
puede enfrentarse. No en vano, dos vidas dependen de la inmediatez, organización y
habilidad de un equipo de reanimación. Por ello, asumir la toma de decisiones por
parte de la persona más adecuada y experta será imprescindible. Ante una PCR o
periPCR en el medio hospitalario será requerida la presencia y participación en el proceso de: un reanimador principal, un ginecólogo, un neonatólogo y demás personal
sanitario para que la reanimación de la madre y el feto sea exitosa.
Aunque la mortalidad relacionada con el embarazo en países desarrollados es
rara, el feto siempre debe ser considerado cuando un acontecimiento adverso
cardiovascular ocurre en una mujer embarazada. La supervivencia fetal por lo general
depende de la supervivencia materna. Las directrices de resucitación para el embarazo
están basadas en gran parte en la resucitación cardiopulmonar en no embarazadas,
estudios de maniquí y la opinión experta basada en la fisiología de embarazo y cambios
que ocurren en el trabajo normal. Los estudios tienden a realizarse en países
desarrollados, mientras que las muertes más relacionadas con el embarazo ocurren en
países en vía de desarrollo. Están documentadas aproximadamente 342,900 muertes
maternas (la muerte durante el embarazo, el parto, o en los 42 días después) en todo
el mundo en 2008.
FACTORES CLAVES EN LA RCP EN LA EMBARAZADA
• Falta de protocolos y entrenamiento conjunto entre el personal de urgencias,
ginecólogos y neonatólogos ante situaciones vitales de la embarazada hacen
indispensable consensuar protocolos de actuación y tenerlos preparados para
una emergencia en la sala de reanimación.
• Los cambios fisiopatológicos durante la gestación influyen en el desarrollo de la
RCP, haciéndola menos eficaz y más difícil.
• La valoración de la edad gestacional y la viabilidad fetal.
• La posición materna con desplazamiento del útero a la izquierda para
descomprimir a los grandes vasos abdominales y así recuperar flujo sanguíneo
y retorno venoso.
• La utilización de técnicas adecuadas de desobstrucción de la vía aérea,
intubación orotraqueal temprana y oxigenación con O2 al 100% frente a
instauración de hipoxia y acidosis más rápida en la embarazada.
• Después de 4 minutos de RCP sin éxito hay que considerar la realización de una
cesárea perimortem y la extracción fetal al 5º minuto, lo que mejorará el
pronóstico vital y neurológico de la madre y del feto.
• La aplicación de desfibrilación precoz, masaje cardíaco externo e interno y
utilización de fármacos y reposición hidroelectrolítica de forma correcta e
inmediata por vía intravenosa de gran calibre y supradiafragmática
(antecubital, yugular o subclavia).
• Conocer las recomendaciones y algoritmos de actuación de los organismos
competentes que son básicamente los mismos que para la mujer no
embarazada, aunque los pocos cambios son esenciales para el éxito de las
maniobras.
• La supervivencia fetal siempre dependerá de la materna. Después de haber
determinado la viabilidad fetal estaremos pensando, valorando y actuando
sobre dos pacientes.
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Parada Cardio-Respiratoria PCR en Embarazadas "Posicion REANIMACION CARDIO-PULMONAR RCP EN EMBARAZADAS 2015-2020" |
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intubaciones problemáticas con sangrado y edema, por ello deberá intubar el más
experto intentando ser lo menos traumático posible).
SOPORTE VITAL.
• Soporte Vital Básico: incluye las maniobras realizadas sin otro material que los
mecanismos de barrera utilizados para la ventilación con aire exhalado y el
conocimiento de respuesta para prevenir la instauración de la PCR y en ese
caso iniciar las maniobras de RCP-B. Se debe inicia antes de transcurrir 4 min
tras el paro cardíaco o respiratorio.
• Soporte Vital Avanzado: además del concepto de RCP-A, incluye las acciones
para la prevención y el tratamiento de riesgo vital. Se debe iniciar antes del
minuto 8 tras el paro.
ETIOLOGÍA DE LA PCR.
• Causas inmediatas: asistolia y alteraciones del ritmo que preceden al cese de
toda actividad cardíaca: FV, TVSP, TV, bradicardias extremas, bloqueos
cardíacos y taquiarritmias.
• Causas mediatas: son las que anteceden y conducen a las inmediatas. Incluyen
las obstétricas directas e indirectas y otras como accidentes, traumatismos,
intoxicaciones autolíticas e involuntarias.
Como se puede observar, hay muchas causas de paro cardíaco en mujeres
embarazadas. Una revisión de casi 2 millones de embarazos mostró que las muertes
maternales ( durante el embarazo, el parto, o en los 42 días después) entre 2003 y
2005 fueron asociadas con:
• Enfermedad cardíaca: El infarto agudo de miocardio y aneurisma o disección de
aorta o sus ramas, y la miopatía periparto causan la mayor parte de muertes de
pacientes de enfermedad cardíaca adquirida. Las mujeres embarazadas pueden
desarrollar un síndrome agudo coronario, típicamente en asociación con factores
de riesgo como obesidad, edad avanzada, alta paridad, fumar, diabetes,
hipertensión, historia en la familia. La intervención coronaria percutánea es la
estrategia de elección. Para el tratamiento del infarto de miocardio durante el
embarazo. La trombólisis debería ser considerada cuando la intervención
percutánea no esté disponible en casos urgentes.
• Embolismo pulmonar.
• Desórdenes psiquiátricos.
• Trastornos hipertensivos del embarazo. Al inicio de los signos y síntomas, el
tratamiento con sulfato de magnesio es eficaz en la prevención de
aproximadamente la mitad de los casos de eclampsia que desarrollan durante el
embarazo o inmediatamente en el postparto en mujeres con pre-eclampsia.
• Sepsis.
• Hemorragia: La hemorragia que amenaza vida puede ocurrir tanto prenatalmente
como en el posparto. La hemorragia de postparto es la más común de muerte
materna. Incluye el embarazo extrauterino, abruptio placentae, placenta previa,
placenta áccreta, la ruptura uterina… El tratamiento está basado en una
aproximación ABCDE. El primer paso debe parar el sangrado. Hay que considerar:
a) resucitación a través de fluidoterapia incluyendo sistema de transfusión
rápido.
b) oxitocina y análogos de prostaglandinas para corregir atonía uterina.
c) masaje uterino.
d) corrección de coagulopatía incluyendo empleo de ácido tranexamico,
factor VII recombinante activado.
e) tamponamiento uterino.
f) compresión uterina.
g) angiografía y embolización endovascular.
h) histerectomía.
• Embolia de líquido amniótico.
• Embarazo ectópico.
Y por supuesto, las mujeres embarazadas también pueden tener un paro
cardíaco de las mismas causas que las mujeres no embarazadas de la misma categoría
de edad.
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y ANATÓMICOS MATERNOFETALES.
La gestación supone la aparición de cambios significativos, anatómicos y
funcionales que tienen gran importancia y repercusión sobre la fisiopatología de la
mujer. Es preciso conocer sus consecuencias para prevenir e interpretar lo que puede
ser un hecho patológico o, por el contrario, adaptativo normal. Algunos de estos
aspectos serán vitales y decisivos a la hora de realizar las técnicas de RCP
correctamente en la mujer embarazada; la posición de la mujer, el soporte ventilatorio
y desobstrucción de la vía aérea, reposición enérgica de líquidos…
SISTEMA CARDIOVASCULAR.
• Aumento del tamaño cardiaco y desplazamiento del eje a la izquierda.
• Aumento del volumen sanguíneo (40-50%) y del gasto cardíaco (40-50%).
• Aumento de la frecuencia cardíaca (15-20 lpm).
• Aumento de la presión venosa en MMII.
• Disminución de las resistencias vasculares periféricas.
• Disminución de la tensión arterial en los primeros seis meses y normalización
de la misma en el tercer trimestre.
• Compresión de la aorta y la vena cava inferior por el útero grávido en decúbito
con disminución de la luz y retorno venoso (70%).
• El flujo placentario se relaciona directamente con el volumen circulante
sanguíneo, gasto cardiaco y tensión arterial materna.
En situaciones de hipovolemia, ésta no se manifestará en la madre hasta haber
sufrido pérdidas sanguíneas de más de 30-35% de volumen sanguíneo, por la
capacidad de derivar sangre del circuito uteroplacentario al no considerar el organismo
de la madre a éste como un órgano vital. Por lo que en situaciones de estabilidad
hemodinámica de la madre, el feto puede estar sufriendo por hipoperfusión y la bradicardia fetal ser el único indicador. En estos casos, para el feto, la situación de
perfusión en la RC será crítica, ya que a las pérdidas de sangre derivadas de la madre
habrá que añadir que con el masaje cardiaco externo solo se llega a movilizar el 20-
30% del gasto cardíaco normal y si el útero está comprimiendo la vena cava y la aorta
sólo se movilizará 1/3 de éste.
APARATO RESPIRATORIO.
• Aumento de la frecuencia respiratoria ( 6-12 rpm).
• Existencia de alcalosis respiratoria ( pH 7.48-7.50, pCO2 32).
• Disminución del volumen funcional residual y la reserva funcional (20%).
• Aumento de la demanda de oxígeno del 20%.
En situaciones de hipoxia, sobre todo en el paro respiratorio, el paso a anoxia y
la aparición de acidosis serán más rápidos que en la mujer no gestante.
APARATO GASTROINTESTINAL.
• Disminución del tono del esfínter esofágico inferior.
• Enlentecimiento en el vaciamiento gástrico y disminución del peristaltismo.
• Aumento de la producción de ácido gástrico.
• Alteración mecánica del sistema gastrointestinal por compresión uterina.
En situaciones críticas, debemos considerar que el estómago de la gestante
esté lleno, lo que se convierte en otra razón para proteger la vía aérea del riesgo de
reflujo y aspiración.
SISTEMA NEFROLÓGICO.
• Aumento de la filtración glomerular (30-40%).
HEMATOLÓGICOS.
• Tendencia a la hipercoagulabilidad.
• Leucocitosis.
• Disminución de la hemoglobina y del hematocrito.
La hemodilución junto con la disminución de la albúmina y de la presión
oncótica aumentan la tendencia al edema generalizado y pulmonar, soportando peor
las situaciones de hipoxia y con mayor friabilidad de las mucosas (lo que puede originar
INDICACIONES DE LA RCP EN LA EMBARAZADA.
Ante toda paciente embarazada con datos de PCR clínica, se iniciarán
maniobras de RCP, siempre hasta determinar la situación de la madre y del feto y la
viabilidad de cada uno.
CONTRAINDICACIONES Y SUSPENSIÓN DE LA RCP EN LA EMBARAZADA.
Las excepciones clásicas para el inicio de la RCP en el adulto (signos de muerte
biológica, más de 10 min de muerte clínica, PCR como final de la evolución de una
enfermedad irremediable, existencia de riesgo para el reanimador…) se convierten en
infrecuentes, controvertidas y difíciles de significar al objetivarse que una paciente es
gestante; además si se trata de un feto de más de 24 semanas deberíamos interpretar
la viabilidad fetal antes de contraindicar o suspender las maniobras de RCP, lo que a
menudo es difícil. Por ello, salvo que los reanimadores estén exhaustos o que haya
recuperación de la ventilación y circulación espontáneas, por norma general, no se
contraindicará el inicio, ni se suspenderán las maniobras de RCP en una mujer
embarazada hasta realizar todos los esfuerzos posibles relatados posteriormente en
las recomendaciones de actuación.
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