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Aunque pueda contener afirmaciones, datos o apuntes procedentes de instituciones o profesionales sanitarios, la información contenida en el blog EMS Solutions International está editada y elaborada por profesionales de la salud. Recomendamos al lector que cualquier duda relacionada con la salud sea consultada con un profesional del ámbito sanitario. by Dr. Ramon REYES, MD

Niveles de Alerta Antiterrorista en España. Nivel Actual 4 de 5.

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Fuente Ministerio de Interior de España
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martes, 15 de marzo de 2022

Accidentes cerebrovasculares en el niño y en el adolescentes. Infarto cerebral neonatal AEPED España

Accidentes cerebrovasculares en el  niño y en el adolescentes. Infarto  cerebral neonatal AEPED España

Se estima que uno de cada 2.300 recién nacidos sufrirá un infarto cerebral durante el periodo neonatal; afectando cada año a unos 185 niños en nuestro país de acuerdo con la natalidad del año 2013. Aún cuando puede parecer sorprendente, esta incidencia es similar a la referida en adultos y diecisiete veces superior al ictus pediátrico. La mayoría de estos infartos son arteriales e involucran principalmente (80%) a la Arteria Cerebral Media. El infarto cerebral arterial neonatal (ICAN) tiene una presentación clínica bastante homogénea con convulsiones clónicas focales o pausas de apnea que son realmente expresión de descargas epilépticas. Estos síntomas se muestran habitualmente en la primera semana de vida, especialmente en los primeros 2-3 días de vida, antes de que el niño se vaya a casa después de nacer. En algún caso, el infarto puede mostrarse silente (sin síntomas) en el periodo neonatal, detectándose cuando el niño presenta debilidad en alguna extremidad al iniciar la fase de coger objetos o la de andar (a partir de los 5 meses de vida). En éste último caso, el infarto se denomina “presumiblemente perinatal”, debido a que se cree que acontece en el periodo neonatal y que permanece silente o con una clínica muy sutil e inespecífica, hasta una edad posterior.

Los Ataques Cerebrales pueden ocurrir a cualquier edad by AHA FAST
Aproximadamente un 30% de los niños con ICAN sintomático presentará alguna limitación motora en su capacidad funcional y cerca de un 70% presentarán otras discapacidades como trastornos del lenguaje o disminución en alguno de los índices que constituyen el cociente cognitivo, y cerca de un 50% presentaran convulsiones en la niñez. Aunque no se ha estimado la carga para la salud que conlleva el ICAN, los datos anteriormente mencionados traducen que la carga en términos de años de vida ajustados por discapacidad o en años vividos con una discapacidad de gravedad y duración especificadas han de ser sin duda altos. 
No obstante, a pesar de su frecuencia relativamente alta y de su impacto, poco sabemos sobre las causas de esta lesión cerebral focal que atribuimos a eventos tromboembólicos, pero con poca evidencia de que éstos estén detrás de la mayoría de los pacientes. La hipótesis de una alteración a nivel placentario, como origen de tromboémbolos que alcanzan la circulación cerebral, precisa ser refrendada por datos. Tampoco parece que un estado protrombótico familiar (trombofilia) sea un mecanismo patogénico importante. Así, en la mayoría de los neonatos con ICAN no se encuentra una causa reconocible, por lo que se piensa que éste resulta de interacciones complejas multifactoriales entre factores maternos, placentarios y alteraciones neonatales. Sin embargo, necesitamos más datos que sustenten y especifiquen cuales son estas interacciones complejas y como conducen al infarto. Queda por lo tanto, un largo recorrido hasta que conozcamos las causas que conducen al ictus neonatal y se han de buscar nuevas hipótesis  investigadoras como son, la existencia de una vasculopatía primaria o de bases genéticas para la enfermedad cerebrovascular en la infancia. 
Tras la interrupción del flujo sanguíneo (isquemia) en un territorio irrigado por una arteria cerebral, se produce tanto en neuronas como en glia de la zona isquémica, cambios moleculares de manera secuencial que conducen a la muerte celular por necrosis y apoptosis. Antes de que se instaure el daño o se extienda a la zona transitoriamente viable, denominada área de penumbra isquémica, es potencialmente posible aplicar intervenciones terapéuticas en este periodo de ventana terapéutica. Sin embargo, los tratamientos en adultos son escasos y sólo el activador del plasminógeno tisular (t-PA) está disponible para la disolución del trombo en las tres primeras horas, si bien los recientes abordajes intravasculares ha aumentado la ventana terapéutica de tres a doce horas. Además, aunque se han testado con éxito diversos agentes terapéuticos en modelos experimentales de infarto cerebral en animales inmaduros, como: estatinas, agentes antiinflamatorios, factores neurotróficos y células madre, ninguna intervención ha pasado en el momento actual del análisis de seguridad o de la fase 2 de ensayo clínico.
Varias razones limitan testar estrategias terapéuticas en el neonato con infarto cerebral. En primer lugar, la dificultad para establecer el momento exacto de la oclusión vascular arterial. En segundo lugar, las dificultades para establecer un diagnóstico precoz y certero tras el inicio de la presentación clínica. La TC es una prueba evitada por su radiacción, especialmente en el neonato, y la RM no se considera un estudio urgente en nuestro entorno. Ésto dificulta su realización en pocas horas tras la presentación clínica y no sabemos qué pronto tras el debut clínico podemos detectar certeramente la extensión del infarto y la gravedad. Se precisan estudios diagnósticos lo más precoces posibles tras el debut clínico con secuencias de RM como DWI, ADC y espectroscopia. En tercer lugar, el escaso conocimiento de los mecanismos etiopatogénicos así como de los trastornos fisiopatológicos responsables del infarto cerebral.  En cualquier caso, es necesario continuar en la búsqueda de estrategias que permitan superar las dificultades e investigar la aplicabilidad y eficacia terapéutica de aquellos agentes terapéuticos con mejores expectativas mediante ensayos clínicos multicéntricos.
Por todo ello, el el momento actual no se utilizan habitualmente tratamientos específicos ante el debut de un niño con ICAN. Ésto es así, salvo que se documente la existencia de un trombo en una vena profunda del cerebro, ya que en este caso sí se recomienda iniciar tratamiento anticogulante, habitualmente con heparina de bajo peso molecular durante un periodo de 6 semanas a tres meses. Por otro lado, un pilar importante en el tratamiento de un niño con ICAN es el control de las crisis. En estos momentos, disponemos de herramientas que permiten monitorizar de forma contínua la actividad eléctrica cerebral del neonato, y detectar así, crisis que no tienen expresión clínica y su respuesta al tratamiento antiepiléptico. Por suerte, las crisis en este tipo de infarto suelen responder bien a los fármacos habituales y su duración es breve en el tiempo (pocas horas o  días). 
Finalmente, más allá de los avances que deben producirse en el ICAN, es importante que éstos den respuesta a las necesidades que expresan las familias de estos niños. En muchos casos, las familias solicitan respuestas que no tenemos, pero en la medida de lo posible debemos ayudar a disminuir esta angustia. Si bien es cierto que existen lagunas en el conocimiento del ictus neonatal, también lo es que hay información que si disponemos que puede servir de ayuda. Es por ello  recomendable que el manejo integral de estos niños sea realizado en centros con experiencia. Atendiendo por ejemplo a la extensión de la lesión visible en RM podremos establecer en muchos casos un riesgo de discapacidad a largo plazo; si bien es cierto que esta predicción es más sencilla de hacer para el área motora, y más compleja para otras áreas del desarrollo como el lenguaje, conducta o visión. El conocimiento de este riesgo, puede ayudar a elaborar un plan más individualizado de vigilancia y de soporte especializado. Una pieza clave será por ejemplo, la rehabilitación. Existen resultados positivos por ejemplo con la la rehabilitación tipo constraint que limita el uso de la extremidad sana para obligar a ejercitar la extremidad con debilidad.
En definitiva, es necesario que los profesionales, las familias y las asociaciones,  caminemos en una misma dirección que nos permita ser eficientes en dar respuesta a las necesidades que los niños con ictus cerebral presentarán a lo largo de su vida.

Fundación NeNe
Alfredo García-Alix. Neonatólogo. Hospital Sant Joan de Déu.
Juan Arnáez. Neonatólogo. Hospital Universitario de Burgos.

Accidentes cerebrovasculares en el  niño y en el adolescente

INTRODUCCIÓN

La incidencia de accidentes cerebrales vasculares (ACV) en la infancia es baja comparativamente a la de los adultos aunque ha aumentado recientemente, probablemente porque se diagnostican más (de 2,5 a 2,7 por
100.000 niños por año en los años 90 a 10,7 por 100.000 niños por año en el año 2002).
Constituyen una de las 10 causas más frecuentes de mortalidad en la infancia. Las causas de ACV infantiles son mucho más numerosas que en los adultos, (fundamentalmente por placas de ateroma e hipertensión),
y el diagnóstico resulta más dificultoso, dado que la clínica puede ser más solapada y los métodos diagnósticos entrañan dificultades adicionales en muchas ocasiones (como sedación). Por ello, aunque hay una amplísimaliteratura sobre los ACVs en adultos, es mucho más escasa la publicada en la infancia.
Tampoco existen ensayos clínicos randomizados. En el año 2004 se publicaron dos importantes guías basadas en la evidencia, realizadas por expertos, con el fin de protocolizar el tratamiento de los ACV infantiles, la guía UK y la guía CHEST 1,2, y revisadas en 3 (Tabla 1).

Ampliar información en el documento en formato pdf desde la Sociedad Española de Pediatria


Enlaces de Interes 

Principios de los Cuidados del Accidente Cerebrovascular, ICTUS Isquemico




Aprenda a detectar un Accidente cerbrovascular

Conozca las señales de F.A.S.T.  de alarma de un accidente derebrovascular, No demore en llamar al 9-1-1  ó  "1-1-2" en Europa. 
Tamaño 23 MB
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Creditos AHA


MANUAL DE ATENCIÓN AL PARTO EN EL ÁMBITO EXTRAHOSPITALARIO. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. España



¿Qué es el parto velado "Parto Empelicado" o nacer con bolsa intacta? by NATALBEN.com



Balística de las heridas: introducción para los profesionales de la salud, del derecho, de las ciencias forenses, de las fuerzas armadas y de las fuerzas encargadas de hacer cumplir la ley http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/04/balistica-de-las-heridas-introduccion.html
Guía para el manejo médico-quirúrgico de heridos en situación de conflicto armado by CICR http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/guia-para-el-manejo-medico-quirurgico.html


CIRUGÍA DE GUERRA TRABAJAR CON RECURSOS LIMITADOS EN CONFLICTOS ARMADOS Y OTRAS SITUACIONES DE VIOLENCIA VOLUMEN 1 C. Giannou M. Baldan CICR http://emssolutionsint.blogspot.com.es/2013/01/cirugia-de-guerra-trabajar-con-recursos.html


Manual Suturas, Ligaduras, Nudos y Drenajes. Hospital Donostia, Pais Vasco. España http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/manual-suturas-ligaduras-nudos-y.html


Técnicas de Suturas para Enfermería ASEPEYO y 7 tipos de suturas que tienen que conocer estudiantes de medicina http://emssolutionsint.blogspot.com/2015/01/tecnicas-de-suturas-para-enfermeria.html


Manual Práctico de Cirugía Menor. Grupo de Cirugia Menor y Dermatologia. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria http://emssolutionsint.blogspot.com/2013/09/manual-practico-de-cirugia-menor.html

Protocolo de Atencion para Cirugia. Ministerio de Salud Publica Rep. Dominicana. Marzo 2016 http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/09/protocolo-de-atencion-para-cirugia.html
Manual de esterilización para centros de salud. Organización Panamericana de la Salud http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/manual-de-esterilizacion-para-centros.html




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viernes, 4 de octubre de 2013

Nuevas recomendaciones de la AHA para el tratamiento del ACV isquémico agudo. 2013

Actualización 2013 de la AHA: Las recomendaciones actualizadas de la AHA 2013 sobre diagnóstico inmediato, estabilización y tratamientos médicos y quirúrgicos del ACV isquémico agudo.

Dres. Jauch EC, Saver JL, Adams HP
Stroke. 2013;44

Recomendaciones de la American Heart Association y la American Stroke Association para los profesionales sanitarios

La American Academy of Neurology señala el valor de estas recomendaciones como instrumento educativo para los neurólogos.
Respaldado por la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons




Introducción


Estas recomendaciones reemplazan a las de 2007 y a la actualización de 2009 sobre la ventana temporal ampliada para la administración de agentes fibrinolíticos.


Son recomendaciones importantes, ya que la carga global de accidente cerebrovascular (ACV) continúa en aumento, pero el impacto de esta atención puesta sobre el ACV es alentador. En 2008, después de años de ser la tercera causa de muerte en los EE. UU., el ACV pasó a ser la cuarta causa de muerte. 



El objetivo de estas recomendaciones es seguir disminuyendo la morbimortalidad asociada con el ACV.



Recomendaciones





Tratamiento prehospitalario del ACV

1. Para aumentar el número de pacientes tratados y la calidad de la atención, se recomiendan programas educativos sobre el ACV para médicos, personal hospitalario y personal de los servicios médicos de urgencia (SMU) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).


2. Se recomienda especialmente que los pacientes y otros miembros del público activen el sistema del 911 (Clase I; Nivel de evidencia B). Los operadores telefónicos deben considerar prioritario al ACV y los tiempos de traslado se deben reducir al mínimo. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


3. Los trabajadores sanitarios prehospitalarios deben emplear las herramientas de evaluación prehospitalaria del ACV, como Los Angeles Prehospital Stroke Screen o Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Clase I; Nivel de evidencia B ). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


4. El personal de los SMU debe comenzar el tratamiento inicial del ACV sobre el terreno (Clase I; Nivel de evidencia B). Se recomienda especialmente crear un protocolo para el personal de los SMU. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. Se debe trasladar rápidamente a los pacientes al centro primario de ACV o centro integral de ACV más próximo o, si estos centros no existen, a la institución más apropiada que proporcione atención de urgencia para ACV (Clase I; nivel de evidencia A). En algunos casos esto puede significar el traslado por vía aérea. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. El personal del SMU debe notificar al hospital receptor que un paciente con posible ACV está en camino, a fin de que se puedan movilizar los recursos apropiados en el hospital antes de su llegada (Clase I; Nivel de evidencia B) (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).





Designacion de centros de ACV y proceso de mejora de la calidad de atencion para el ACV


1. Se recomienda la creación de centros primarios de ACV (Clase I; Nivel de evidencia B). La organización de estos centros dependerá de los recursos locales. El diseño de un sistema de atención del ACV con hospitales regionales que atiendan el ACV agudo y centros primarios de ACV que brinden atención de urgencia y estén estrechamente asociados con un centro integral de tratamiento del ACV, que proporcione atención más especializada, es muy atractivo (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. Se recomienda que una entidad independiente, como el Ministerio de Salud, certifique los centros de ACV. (Clase I; Nivel de evidencia B). Otros centros médicos deberían procurar esta certificación. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


3. Las instituciones de atención médica deberían organizar un comité multidisciplinario de mejora de la calidad a fin de analizar y controlar los puntos de referencia, los indicadores, las prácticas basadas en la evidencia y los resultados. (Clase I; Nivel de evidencia B). La formación de un equipo de mejora del proceso clínico y la creación de un banco de datos sobre la atención para el ACV son útiles para asegurar la calidad de atención. (Nueva recomendación)


4. Para los pacientes con presunto ACV, los SMU deben evitar los hospitales que carecen de recursos para tratar el ACV y acudir a la institución más próxima que esté capacitada para tratar el ACV agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores) 


5. Para las instituciones sin experiencia en interpretar estudios por imágenes se recomiendan los sistemas de telerradiología aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) u otra institución equivalente, para analizar con prontitud la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de los pacientes con presunto ACV agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


6. Cuando se implementan dentro de una red de teletrabajo para el ACV estos sistemas aprobados por la FDA u otra institución equivalente son útiles para la interpretación rápida de los estudios por imágenes a fin de decidir con prontitud sobre la fibrinólisis (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


7. Se recomienda la creación de centros integrales de tratamiento del ACV (Clase I; Nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

8. La implementación de la teleconsulta junto con la capacitación sobre ACV para el personal sanitario puede ser útil para aumentar el empleo del activador del plasminógeno tipo tisular recombinante (rtPA por las siglas del inglés) intravenoso en hospitales generales sin acceso a especialistas en ACV (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


9. La creación de hospitales preparados para el ACV agudo puede ser útil (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Al igual que con los centros primarios de ACV, la organización de estos centros dependerá de los recursos locales. (Nueva recomendación).


 


Evaluación de urgencia y diagnóstico del ACV isquémico agudo


1. Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de urgencia de pacientes con presunto ACV (Clase I; Nivel de evidencia B). El objetivo es finalizar la evaluación y comenzar el tratamiento fibrinolítico dentro de los 60 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. Se recomienda emplear una escala de clasificación del ACV, preferentemente la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


3. Se recomienda un número limitado de exámenes hematológicos, pruebas de coagulación y bioquímicas, durante la evaluación urgente inicial. Sólo el análisis de la glucemia debe ser anterior al inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel de evidencia B).(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


4. Se recomienda efectuar un electrocardiograma en pacientes que consultan con ACV isquémico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel de evidencia B) .(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. Se recomienda efectuar una determinación inicial de la troponina en pacientes que llegan a la consulta con ACV isquémico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de evidencia C) . (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


6. La utilidad de las radiografías de tórax en el ACV hiperagudo en ausencia de evidencia de enfermedad pulmonar, cardíaca, o vascular pulmonar aguda, es escasa. (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).





Diagnóstico temprano: Estudios por imágenes cerebrales y vasculares



Para pacientes con síntomas de isquemia cerebral aguda que aún no mejoraron:


1. Se recomiendan los estudios por imágenes cerebrales de urgencia antes de iniciar cualquier tratamiento específico para tratar el ACV isquémico agudo (Clase I; Nivel de evidencia A). En casi todos los casos, la TC sin contraste proporcionará la información necesaria para decidir el tratamiento de urgencia. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).



El estudio se realizará antes de la administración intravenosa de rtPA para excluir la hemorragia cerebral (contraindicación absoluta) y para determinar si hay hipodensidad en la TC o hiperintensidad en la RM causadas por isquemia (Clase I; Nivel de evidencia A) (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)


3. Se recomienda el tratamiento fibrinolítico intravenoso ante los cambios isquémicos iniciales (aparte de la hipodensidad) en la TC, independientemente de su magnitud (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)



4. Se recomienda especialmente un estudio vascular no invasivo durante los estudios por imágenes iniciales del paciente con ACV agudo si se contempla efectuar la fibrinólisis intrarterial o la trombectomía mecánica, pero esto no debe retrasar la rtPA intravenosa, si está indicada (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)


5. En los candidatos a la fibrinólisis intravenosa, los estudios por imágenes del cerebro deben ser interpretados por un especialista en CT o RM del parénquima cerebral dentro de los 45 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias (Clase I; Nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


6. El estudio de perfusión con TC o la RM con perfusión y difusión, incluidas las mediciones del núcleo central del infarto y la penumbra isquémica, se pueden considerar a fin de seleccionar los pacientes para el tratamiento de reperfusión inmediata más allá de la ventana temporal para la fibrinólisis intravenosa. Estas técnicas proporcionan información que puede mejorar el diagnóstico (Clase IIb; Nivel de evidencia B)


7. La hipodensidad franca en la TC sin contraste puede aumentar el riesgo de hemorragia con fibrinólisis. Si la hipodensidad afecta más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, se debe aplazar el tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado del informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes).




Para pacientes con síntomas de isquemia cerebral que mejoraron:


1. Se deben efectuar siempre estudios por imágenes de los vasos cervicales como parte de la evaluación de los pacientes con presuntos accidentes isquémicos transitorios (AIT) (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto al informe científico de 2009 sobre AIT)


2. Se recomiendan estudios por imágenes no invasivos mediante arteriografía por TC o por RM de los vasos endocraneales a fin de descartar la estenosis o la oclusión endocraneal proximal (Clase I; nivel de evidencia A).

Para el diagnóstico fiable de la presencia y el grado de estenosis endocraneal es necesaria la arteriografía por catéter a fin de confirmar las alteraciones detectadas con los estudios no invasivos. (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre AIT)


3. Se debe evaluar a los pacientes que sufren síntomas neurológicos isquémicos transitorios con estudios por imágenes dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas o lo antes posible en pacientes que consultaron más tardíamente. (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a la declaración científica de 2009 sobre AIT).



Tratamiento

Cuidados generales y tratamiento de las complicaciones agudas


1. Se recomienda el monitoreo cardíaco para detectar fibrilación auricular y otras arritmias cardíacas que pueden ser graves y necesitar intervenciones cardíacas de urgencia. El monitoreo cardíaco se debe realizar por lo menos durante las primeras 24 horas (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. Se debe efectuar el descenso cuidadoso de la presión arterial de aquellos pacientes con hipertensión y que por lo demás son aptos para el tratamiento con rtPA intravenoso, a fin de lograr que la presión sistólica sea <185 antes="" b="" de="" diast="" el="" evidencia="" fibrinol="" hg="" i="" iniciar="" la="" lase="" lica="" mm="" n="" nivel="" presi="" span="" tico.="" tratamiento="" y="">

Si se administran medicamentos para el descenso tensional, el médico debe estar seguro de que la presión se estabilizó al nivel deseado antes de comenzar el tratamiento con rtPA intravenoso y mantenerla por debajo de 180/105 mm Hg por lo menos durante las primeras 24 horas posteriores al tratamiento con rtPA. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Se recomienda el apoyo de las vías aéreas y la asistencia respiratoria para el tratamiento de los pacientes con ACV agudo que sufran pérdida de la consciencia o disfunción bulbar que compromete sus vías respiratorias (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


4. Se debe proporcionar oxigenoterapia para mantener una saturación de oxígeno > 94% (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. Se debe identificar y tratar el origen de la hipertermia (temperatura > 38°C) y administrar antipiréticos a los pacientes hipertérmicos con ACV (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. Hasta disponer de otros datos, existe consenso de que las recomendaciones antes mencionadas sobre la presión arterial se deben seguir en pacientes sometidos a otras intervenciones urgentes para recanalizar vasos ocluidos, incluida la fibrinólisis intrarterial (Clase I; nivel de evidencia C ). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

7. Para pacientes muy hipertensos que no reciben fibrinólisis, un objetivo razonable es el descenso tensional del 15% durante las primeras 24 horas posteriores al inicio del ACV. Existe consenso de que se deben postergar los medicamentos salvo que la presión sistólica sea >220 mm Hg o la presión diastólica sea >120 mm Hg (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

8. Se debe corregir la hipovolemia con solución fisiológica intravenosa, así como corregir las arritmias cardíacas (Clase I; nivel de evidencia C ). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

9. Se debe tratar la hipoglucemia (glucosa en sangre <60 a="" acv="" agudo="" anteriores="" c="" con="" de="" dl="" el="" en="" es="" evidencia="" i="" isqu="" la="" las="" lase="" lograr="" los="" mg="" mico="" nivel="" normoglucemia.="" objetivo="" odificado="" pacientes="" recomendaciones="" respecto="" span="">

10. Datos de un estudio clínico indican que iniciar la medicación antihipertensiva dentro de las 24 horas del ACV es relativamente seguro. (Clase II A; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

11. No hay datos suficientes para poder orientar la elección de antihipertensivos en el contexto de un ACV isquémico agudo. Los antihipertensivos y las dosis mencionadas en la tabla 9 del texto completo de las recomendaciones son opciones razonables basadas sobre el consenso general (Clase II A; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

12. La evidencia indica que la hiperglucemia persistente durante la hospitalización en las primeras 24 horas posteriores al ACV se asocia con peor evolución que la normoglucemia. (Clase II A; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


13. El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes no sometidos a reperfusión sigue siendo un desafío. Los datos para orientar las recomendaciones terapéuticas no son concluyentes. (Clase II b; nivel de evidencia C). Los pacientes con hipertensión maligna u otras indicaciones médicas de tratamiento intensivo de la hipertensión deben ser tratados como corresponde. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


14. No se recomienda la oxigenoterapia en pacientes no hipóxicos con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).




Fibrinólisis intravenosa 


1. Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9 mg/kg, dosis máxima 90 mg) para pacientes escogidos que puedan ser tratados dentro de las 3 horas del inicio del ACV isquémico (Clase I; nivel de evidencia A). Se deben analizar los criterios mencionados en las tablas 10 y 11 del texto completo de las recomendaciones para determinar la idoneidad del paciente. (Sin cambios con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. El beneficio del tratamiento depende del tiempo. El tratamiento se debe iniciar lo antes posible, dentro de los 60 minutos de la llegada al hospital (Clase I; nivel de evidencia A) . (Nueva recomendación)


3. Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9 mg/kg, dosis máxima 90 mg) para pacientes aptos que pueden ser tratados de 3 a 4,5 horas después del inicio del ACV (Clase I; nivel de evidencia B). Los criterios de exclusión son: pacientes > 80 años, pacientes que toman anticoagulantes por vía oral cualquiera sea su índice normalizado internacional, aquéllos con una puntuación de NIHSS > 25, pacientes con evidencia de lesión isquémica que afecta más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media o aquéllos con antecedentes de ACV y de diabetes. (Modificado con respecto al 2009 IV rtPA Science Advisory). 


4. El rtPA intravenoso es razonable en pacientes en los que se puede descender la presión arterial sin problemas (por debajo de 185/110 mm Hg) con antihipertensivos. El médico debe evaluar la estabilidad de la presión antes de iniciar el rtPA intravenoso (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. En pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico, los médicos deben conocer los posibles efectos adversos y estar preparados para tratarlos como una urgencia, incluidas las complicaciones hemorrágicas y el angioedema, que puede causar obstrucción parcial de las vías respiratorias (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


6. La administración de rtPA intravenoso es razonable para pacientes con una convulsión en el momento de aparición del ACV si la evidencia sugiere que las deficiencias residuales son secundarias al ACV y no un fenómeno posconvulsivo (Clase IIa; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


7. La eficacia de la sonotrombólisis para el tratamiento de pacientes con ACV agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


8. La utilidad de la administración intravenosa de tenecteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otros agentes fibrinolíticos y de ancrod u otros agentes desfibrinogenantes no está bien comprobada y sólo se deben emplear para un estudio clínico (Clase IIb; nivel de evidencia B). 


9. Para pacientes que pueden ser tratados durante las 3 a 4,5 horas posteriores al ACV, pero tienen uno o más de los siguientes criterios de exclusión: (1) > 80 años, (2) toman anticoagulantes orales, aún con una razón internacional normalizada ≤ 1,7, (3) tienen una puntuación NIHSS > 25, o (4) tienen antecedentes de ACV y diabetes mellitus, la eficacia del tratamiento intravenoso con rtPA no está bien comprobada, (Clase IIb; nivel de evidencia C) y exige más estudio. 



10. Se puede considerar el empleo de fibrinólisis intravenosa en pacientes con deficiencias leves por ACV, síntomas de ACV que mejoran rápidamente, cirugía mayor en los 3 meses previos e infarto de miocardio reciente y se deben sopesar los posibles riesgos y beneficios (Clase IIb; nivel de evidencia C). Estas circunstancias exigen más estudio. (Nueva recomendación)


11. No se recomienda la administración intravenosa de estreptocinasa para tratar el ACV (Clase IIb; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


12. El empleo de rtPA intravenoso en pacientes que reciben inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa puede ser perjudicial (Clase III; nivel de evidencia C). (Nueva recomendación) Se necesitan más estudios.





Intervenciones endovasculares 


1. Los pacientes aptos para el rtPA intravenoso deben recibirlo aún si se están considerando tratamientos intrarteriales (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. La fibrinólisis intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes cuidadosamente escogidos con ACV isquémicos graves de < 6 horas de duración causados por oclusiones de la arteria cerebral media que no son por lo demás candidatos para el rtPA intravenoso (Clase I; nivel de evidencia B). La dosis óptima de rtPA intrarterial no está bien comprobada y el rtPA no está aprobado por la FDA para su empleo intrarterial. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


3. Al igual que con el tratamiento fibrinolítico intravenoso, la disminución del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión con tratamientos intrarteriales produce mucho mejores resultados clínicos y es necesario reducir al mínimo las demoras en comenzar el tratamiento definitivo (Clase I; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


4. El tratamiento intrarterial exige que el paciente esté en un centro de ACV experimentado, con acceso rápido a la arteriografía cerebral y con intervencionistas calificados. Se debe hacer hincapié en la evaluación y el tratamiento rápidos. Se promueve que las instituciones definan los criterios para acreditar a los profesionales que pueden hacer estas intervenciones. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. Cuando se efectúa la trombectomía mecánica, generalmente se prefieren los stents recuperadores de trombos, como el Solitaire FR y elTrevo a los que tienen forma de resorte helicoidal, como el Merci (Clase I; nivel de evidencia A). La eficacia relativa del Penumbra System con respecto a los stents recuperadores todavía no conoce. (Nueva recomendación)


6. Los dispositivos para trombectomía Merci, Penumbra System, Solitaire FR y Trevo pueden ser útiles para lograr la recanalización solos o junto con la fibrinólisis farmacológica en pacientes cuidadosamente escogidos (Clase IIa; nivel de evidencia B). Aún no se comprobó su capacidad para obtener mejores resultados en los pacientes. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


7. La fibrinólisis intrarterial o la trombectomía mecánica son razonables para pacientes con contraindicaciones para la fibrinólisis intravenosa. (Clase IIa; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


8. La fibrinólisis intrarterial o la trombectomía mecánica de rescate pueden ser enfoques razonables para la recanalización en pacientes con oclusión de grandes arterias que aún no respondieron a la fibrinólisis intravenosa. Son necesarios más datos de estudios aleatorizados (Clase IIb; nivel de evidencia B) (Nueva recomendación)


9. No está bien comprobada la utilidad de dispositivos para la trombectomía mecánica que no sean el recuperador Merci, el Penumbra System, el Solitaire FR y el Trevo (Clase IIb; nivel de evidencia C). Los demás dispositivos se deben emplear en estudios clínicos. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


10. No está bien comprobada la utilidad de la angioplastia o el stent endocraneal de urgencia. Estos procedimientos se deben emplear en estudios clínicos. (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)


11. No está bien comprobada la utilidad de la angioplastia o el stent de las arterias carótidas o vertebrales extracraneanas en pacientes no escogidos (Clase IIb; nivel de evidencia C). Estas técnicas se pueden considerar en ciertas circunstancias, como en el tratamiento del ACV isquémico agudo producido por aterosclerosis o disección cervical (Clase IIb; nivel de evidencia C). Son necesarios otros estudios aleatorizados. (Nueva recomendación).





Anticoagulantes

1. La utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). Estos fármacos se deben emplear para estudios clínicos. (Nueva recomendación)


2. La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis grave de la arteria carótida interna del mismo lado que el ACV isquémico no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)


3. La anticoagulación urgente, a fin de prevenir la temprana recidiva del ACV, frenar el empeoramiento neurológico o mejorar la evolución tras el ACV isquémico agudo, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).


4. La anticoagulación urgente para el tratamiento de trastornos no cerebrovasculares no se recomienda para pacientes con ACV de moderado a grave debido a que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas endocraneales graves (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).


5. No se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante dentro de las 24 horas de tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).






Antiplaquetarios



1. Se recomienda la administración oral de aspirina (dosis inicial 325 mg) dentro de las 24-48 horas posteriores al inicio del ACV para la mayoría de los pacientes (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. La utilidad del clopidogrel para el tratamiento del ACV isquémico agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia C). Son necesarias más investigaciones sobre este tema. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


3. No está bien comprobada la eficacia del tirofiban yel eptifibatide intravenoso y se los debe emplear sólo en estudios clínicos (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)


4. No se recomienda la aspirina como sustituto de otras intervenciones urgentes para el tratamiento del ACV, incluido el rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. No se recomienda la administración de otros antiplaquetarios intravenosos que inhiben el receptor de la glucoproteína IIb/IIIa (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores). 


6. No se recomienda la administración de aspirina (u otros antiplaquetarios) como tratamiento complementario dentro de las 24 horas de la fibrinólisis intravenosa (Clase III; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 





Expansión de la volemia, vasodilatadores e hipertensión inducida 



1. En casos excepcionales, cuando la hipotensión sistémica produce secuelas neurológicas, se pueden indicar vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral. En estos casos se recomienda el monitoreo neurológico y cardíaco minucioso (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


2. La administración de grandes dosis de albúmina no está bien establecida como tratamiento (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación) 


3. El empleo de dispositivos que aumenten el flujo sanguíneo cerebral para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo no está bien establecido (Clase IIb; nivel de evidencia B). Estos dispositivos se deben emplear en estudios clínicos. (Nueva recomendación)
4. La utilidad de la hipertensión inducida con medicamentos en pacientes con ACV isquémico agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores). La hipertensión inducida se debe llevar a cabo en el marco de estudios clínicos.


5. No se recomienda la hemodilución por expansión de la volemia para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


6. La administración de vasodilatadores, como la pentoxifilina, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)




Neuroprotectores



1. Entre los pacientes que están recibiendo estatinas al inicio del ACV isquémico, es razonable continuar con las mismas durante el período agudo. (Clase IIa; nivel de evidencia B) . (Nueva recomendación)


2. La utilidad de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico no está bien comprobada y se recomiendan más estudios (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


3. El tratamiento transcraneal con láser de infrarrojo cercano no está bien establecido para el ACV isquémico agudo (Clase IIb; nivel de evidencia B) y se recomiendan más investigaciones. (Nueva recomendación)


4. En la actualidad ningún fármaco supuestamente neuroprotector demostró eficacia para mejorar la evolución tras el ACV isquémico y por lo tanto, no se recomiendan otros neuroprotectores (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


5. Los datos sobre la utilidad del oxígeno hiperbárico no son concluyentes y algunos sugieren que la intervención puede ser perjudicial. Por ello, con excepción del ACV secundario a embolia gaseosa, esta intervención no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)






Intervenciones quirúrgicas

1. No está bien comprobada la utilidad de la endarterectomía carotídea de urgencia (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)



2. En pacientes con estado neurológico inestable (ACV en evolución o ACVT in crescendo), la eficacia de la endarterectomía carotídea urgente no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B) (Nueva recomendación) 





Hospitalización y tratamiento general de urgencia tras la hospitalización



1. Se recomienda la atención especializada integral del ACV con incorporación de rehabilitación (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. Los pacientes con presunta neumonía o infección urinaria se deben tratar con los antibióticos adecuados (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


3. Se recomienda la administración subcutánea de anticoagulantes para el tratamiento de pacientes inmovilizados a fin de prevenir las trombosis venosas profundas (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


4. Se recomienda el empleo de un conjunto de indicaciones estandarizado para la atención del ACV a fin de mejorar el tratamiento general (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. Se recomienda evaluar la deglución antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos por vía oral (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


6. Los pacientes que no pueden deglutir sólidos deben recibir alimentación por sonda nasogástrica, nasoduodenal o gastrostomía endoscópica percutánea (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


7. Se recomienda la movilización precoz de los pacientes menos afectados y medidas para prevenir las complicaciones subagudas del ACV (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


8. Se recomienda el tratamiento de las enfermedades concomitantes (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


9. Se recomienda intervenir precozmente para prevenir el ACV recidivante (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


10. La administración de aspirina es razonable para tratar a pacientes que no pueden recibir anticoagulantes para la profilaxis de las trombosis venosas profundas (Clase IIa; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


11. Al optar entre la sonda nasogástrica y la gastrostomía endoscópica percutánea para la alimentación de pacientes que no pueden recibir sólidos o líquidos por vía oral, es razonable preferir la sonda nasogástrica hasta las 2- 3 semanas posteriores al inicio del ACV (Clase IIa; nivel de evidencia B) . (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


12. El empleo de dispositivos de compresión externa intermitente es razonable para el tratamiento de pacientes que no pueden recibir anticoagulantes (Clase IIa; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


13. No se demostró beneficio con la administración de suplementos nutricionales (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)



14. No se demostró beneficio con la administración sistemática de antibióticos profilácticos (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 



15. La colocación sistemática de una sonda vesical permanente no se recomienda por el riesgo de infecciones urinarias (Clase III; nivel de evidencia C) (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores) 





Tratamiento de las complicaciones neurologicas agudas





1. Los pacientes con infartos importantes tienen gran riesgo de edema cerebral e hipertensión endocraneal. Se debe considerar el traslado precoz de los pacientes en riesgo de edema cerebral maligno a una institución especializada en neurocirugía. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


2. La evacuación quirúrgica descompresiva de un infarto cerebeloso ocupante es eficaz para prevenir y tratar la hernia y la compresión del trono encefálico (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)



3. La cirugía descompresiva para el edema maligno del hemisferio cerebral es eficaz y puede salvar la vida (Clase I; nivel de evidencia B). La edad avanzada del paciente y las evaluaciones del paciente y su familia de los resultados que se pueden lograr quizás afecten las decisiones sobre la cirugía. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 


4. Las convulsiones recidivantes tras el ACV se deben tratar de la misma manera que otros trastornos neurológicos agudos y los antiepilépticos se deben elegir según la características específicas del paciente (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


5. La colocación de un drenaje ventricular es útil en pacientes con hidrocefalia aguda secundaria al ACV isquémico (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


6. Aunque se han recomendado medidas intensivas para el tratamiento de pacientes con edema cerebral maligno tras un gran infarto cerebral que sufren deterioro, la utilidad de estas medidas no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)


7. No se recomiendan los corticoides para el tratamiento del edema cerebral y la hipertensión endocraneal que complica el ACV isquémico debido a que no hay evidencia de su eficacia y pueden aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)


8. No se recomienda el empleo profiláctico de anticonvulsivos (Clase III; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores


Referencias

Las referencias se encuentran en el texto completo de estas recomendaciones: 
http://ACV.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR
0b013e318284056a.