GANGRENA

 

Mujer de 32 años que perdió su antebrazo derecho por inyección de  un analgésico vía intraarterial para un leve dolor corporal.

Infección necrosante del tejido blando
(Celulitis necrosante; fascitis necrosante; infección subcutánea necrosante)
PorWingfield E. Rehmus, MD, MPH, University of British Columbia
Revisado/Modificado jun 2023

Perlas y errores
Si los hallazgos sugieren infección necrosante del tejido blando se debe hacer tratamiento quirúrgico sin demora, antes de hacer otros estudios, y colocar una vía intravenosa para administrar líquidos y tratamiento antibiótico. El error más común es la intervención quirúrgica insuficiente.

La infección necrosante del tejido suele ser causada por un conjunto de microorganismos aerobios y anaerobios que provocan la necrosis del tejido subcutáneo, incluida la fascia. Esta infección suele afectar las extremidades y el periné. Los tejidos afectados están rojos, calientes y edematosos, con un aspecto similar a la celulitis grave, y presentan dolor que no guarda proporción con los signos clínicos. Durante la exploración quirúrgica, hay un exudado gris, la fascia superficial está friable y no hay pus. Sin el tratamiento oportuno, el área se vuelve gangrenosa. Los pacientes se presentan gravemente enfermos. El diagnóstico se realiza con la anamnesis y el examen clínico, y está respaldado por la evidencia de una infección importante. El tratamiento incluye antibióticos y desbridamiento quirúgico. El pronóstico es malo sin un tratamiento temprano y agresivo.

Etiología de la infección necrosante del tejido blando
Hay dos subtipos de infección necrosante de los tejidos blandos:

Tipo I

Tipo II

Las infecciones necrosantes del tejido blando de tipo I, que comprometen en forma típica el torso y el periné, son el resultado de una infección polimicrobiana que en general incluye estreptococos del grupo A (p. ej., Streptococcus pyogenes) y una mezcla de bacterias anaerobias y aerobias (p. ej., especies de Bacteroides). Estos microorganismos suelen extenderse al tejido subcutáneo a partir de una úlcera contigua o de infección, o luego de un traumatismo. Los estreptococos pueden proceder también de una infección localizada a distancia y llegar a través de la circulación sanguínea. El compromiso perineal (también llamado gangrena de Fournier) suele ser una complicación de una cirugía reciente, un absceso perirrectal, una infección de las glándulas periuretrales, o una infección retroperitoneal a partir de una víscera abdominal perforada. Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir una infección necrosante del tejido blando tipo I. Las infecciones de tipo I a menudo producen gas en el tejido blando, haciendo que su manifestación sea similar a la de la gangrena gaseosa (mionecrosis clostridial), que es una infección monomicrobiana (1).

La infección necrosante de los tejidos blandos de tipo II es monomicrobiana y causada con mayor frecuencia por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A; Staphylococcus aureus es el segundo patógeno más frecuente. Los pacientes tienden a ser más jóvenes con pocos problemas de salud documentados, pero pueden tener antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa, traumatismo o cirugía reciente. La infección puede experimentar una diseminación local rápida y provocar complicaciones sistémicas como shock tóxico. Un subgrupo de infecciones necrosantes de los tejidos blandos de tipo II suele asociarse con lesiones acuáticas en zonas costeras más cálidas. Vibrio vulnificus es el patógeno habitual.

La mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa) puede desarrollarse espontáneamente o después de una lesión traumática profunda. Al igual que en la infección necrosante de los tejidos blandos tipo I, a menudo se desarrolla gas en el tejido; sin embargo, al igual que en la infección necrosante de los tejidos blandos tipo II, la mionecrosis por clostridios suele ser una infección monomicrobiana.

Referencia de la etiología
1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017. doi: 10.1056/NEJMra1600673

Fisiopatología de la infección necrosante del tejido blando
La infección necrosante de los tejidos blandos causa isquemia tisular por la oclusión de los vasos sanguíneos pequeños subcutáneos. Esta oclusión causa infartos a nivel cutáneo y necrosis; esto facilita el crecimiento de anaerobios estrictos (p. ej., Bacteroides) mientras se estimula el metabolismo anaerobio por acción de microooganismos facultativos (p. ej., Escherichia coli), lo que origina gangrena. El metabolismo anaerobio produce hidrógeno y nitrógeno, gases relativamente insolubles que pueden acumularse en los tejidos subcutáneos.

Signos y síntomas de la infección necrosante de los tejidos blandos
El síntoma principal de la infección necrosante de los tejidos blandos es el dolor intenso. En los pacientes con sensibilidad normal, un dolor que no guarda proporción con los hallazgos clínicos puede ser un indicio temprano. No obstante, en las áreas denervadas por la neuropatía periférica, el dolor puede ser mínimo o estar ausente.

El tejido afectado está rojo, caliente y edematizado y palidece rápidamente. Pueden aparecer ampollas, crepitantes (por presencia de gas en el tejido subcutáneo) y gangrena. Los tejidos subcutáneos (incluyendo la fascia adyacente) se necrosan y la lesión se extiende hacia los tejidos más profundos. Al principio los músculos pueden conservarse, pero pueden comprometerse cuando el trastorno progresa.

Los pacientes tienen aspecto de estar gravemente enfermos, con fiebre alta, taquicardia, estado mental alterado (desde confusión a obnubilación) e hipotensión. Pueden estar bacteriémicos o sépticos y requerir tratamiento de apoyo hemodinámico.

Puede desarrollarse síndrome de shock tóxico por estreptococos.

Diagnóstico de la infección necrosante del tejido blando
Examen clínico

Hemocultivos y cultivos de las lesiones

El diagnóstico de la infección necrosante de los tejidos blandos se realiza con la anamnesis y el examen físico, más la presencia de leucocitosis, proteína C reactiva elevada, gas en el tejido subcutáneo evidenciada en la radiografía, hemocultivos positivos y deterioro del metabolismo y el estado hemodinámico.

La TC y la RM se pueden utilizar para delimitar la enfermedad, pero el tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de los estudios de diagnóstico por imagen.

Durante la exploración quirúrgica, hay un exudado gris, la fascia superficial está friable y no hay pus.

La diferenciación de la mionecrosis clostridial se realiza mediante pruebas microbiológicas, pero debido a que el tratamiento debe realizarse de inmediato, este cubre tanto la infección necrosante de los tejidos blandos como la clostridial.

Tratamiento de la infección necrosante del tejido blando
Desbridamiento quirúrgico

Antibióticos

Amputación en caso de ser necesario

El tratamiento de la infección necrosante del tejido blando y de la mionecrosis clostridial tempranas es quirúrgico, y no debe demorarse por los estudios de diagnóstico.

La presencia de ampollas, equimosis, fluctuación de la lesión, crepitantes y diseminación sistémica de la infección requiere la exploración quirúrgica urgente y el desbridamiento. La incisión inicial debe extenderse hasta que el instrumento utilizado o el dedo no puedan separar la piel y el tejido subcutáneo de la fascia. El error más frecuente es la intervención quirúrgica insuficiente; debe repetirse la operación cada 1 o 2 días, con una incisión mayor y desbridamiento según sea necesario. La terapia con presión negativa en la herida (también llamada cierre asistido por vacío, o VAC), que aplica succión a la herida, se ha utilizado como complemento de la atención entre los desbridamientos.

En ocasiones, es preciso amputar la extremidad afectada.

Los antibióticos IV son adyuvantes y por lo general incluyen 2 o más fármacos. Un régimen empírico debe incluir antibióticos eficaces contra microorganismos aerobios y anaerobios. Las recomendaciones actuales de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) sugieren vancomicina, linezolida o daptomicina combinados con piperacilina/tazobactam, un carbapenem, ceftriaxona más metronidazol o una fluoroquinolona más metronidazol. La cobertura de antibióticos debe reducirse en función de los resultados del hemocultivo y los cultivos tisulares una vez que estén disponibles. (Véase the IDSA's 2014 practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.)

Puede ser necesario administrar líquidos intravenosos en grandes volúmenes antes y después de la cirugía.

Se ha sugerido inmunoglobulina intravenosa como terapia adyuvante para el síndrome de shock tóxico estreptocócico con infección necrosante de los tejidos blandos.

Pronóstico de la infección necrosante del tejido blando
La tasa de mortalidad por todas las causas en los pacientes tratados es de aproximadamente 20 a 30% (1).

La edad avanzada, enfermedades subyacentes, la demora en la instalación del diagnóstico y el tratamiento y el desbridamiento quirúrgico inadecuados empeoran el pronóstico.

Referencia del pronóstico
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis 23(3):e81–e94, 2023. doi: 10.1016/S1473-3099(22)00583-7


Conceptos clave
La infección necrosante del tejido blando puede desarrollarse a partir de una úlcera contigua, infección, diseminación hematógena o después de un trauma.

Se debe considerar la infección necrosante de los tejidos blandos en pacientes con hallazgos característicos o dolor que no guarda proporción con los hallazgos clínicos, particularmente en pacientes con diabetes u otros factores de riesgo.

Se debe preparar para el tratamiento quirúrgico, y colocar una vía intravenosa para administrar líquidos y tratamiento antibiótico, sin demorarse con otros estudios. https://www.msdmanuals.com/es-do/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/infecciones-bacterianas-de-la-piel/s%C3%ADndrome-estafiloc%C3%B3cico-de-la-piel-escaldada

Descripción general
La gangrena es la muerte de tejido corporal como consecuencia de la falta de irrigación sanguínea o a una infección bacteriana grave. Por lo general, la gangrena afecta los brazos y las piernas, incluso los dedos. También puede ocurrir en los músculos y en los órganos internos, como la vesícula biliar.

Una afección que puede dañar los vasos sanguíneos y la circulación de la sangre, como la diabetes o las arterias endurecidas (ateroesclerosis), aumenta el riesgo de gangrena.

Los tratamientos para la gangrena pueden incluir antibióticos, oxigenoterapia y cirugías para restaurar el flujo de sangre y extraer el tejido muerto. Cuanto antes se identifique y se trate la gangrena, mayores serán las posibilidades de recuperación.

Síntomas
Cuando la gangrena afecta la piel, los signos y síntomas pueden comprender los siguientes:

Cambios en el color de la piel (de gris pálida a azul, violeta, negra, bronce o roja)
Hinchazón
Ampollas
Dolor intenso y repentino seguido de entumecimiento
Secreción de olor desagradable de una llaga
Piel fina y brillante, o piel sin vello
Frío en la piel o piel fría al tacto
Si la gangrena afecta los tejidos que están debajo de la superficie de la piel, como en el caso de la gangrena gaseosa o la gangrena interna, es posible que tengas fiebre baja y malestar general.

Si los gérmenes que causaron la gangrena se propagan a otras partes del cuerpo, es posible que presentes una afección que se llama choque séptico. Los signos y síntomas del choque séptico incluyen los siguientes:

Presión arterial baja.
Fiebre, aunque en algunas personas la temperatura corporal también puede ser menor a 98,6 grados Fahrenheit (37 grados Celsius).
Frecuencia cardíaca acelerada
Aturdimiento
Falta de aire
Confusión
Cuándo consultar al médico
La gangrena es una afección grave y requiere tratamiento de emergencia. Llama al proveedor de atención médica de inmediato si tienes dolor persistente y sin causa aparente en cualquier parte del cuerpo con uno o más de los siguientes signos y síntomas:

Fiebre persistente
Cambios en la piel (entre ellos, cambios de color, calor, hinchazón, ampollas o llagas) que no desaparecen
Secreción de olor desagradable de una llaga
Dolor repentino en el sitio de una cirugía o traumatismo reciente
Piel pálida, dura, fría e insensible
Solicite una consulta
Causas
Entre las causas de la gangrena se incluyen las siguientes:

Falta de suministro de sangre. La sangre lleva oxígeno y nutrientes al organismo. Además, proporciona anticuerpos al sistema inmunitario para combatir las infecciones. Si el suministro de sangre no es adecuado, las células no pueden sobrevivir y el tejido se descompone.
Infección. Una infección bacteriana sin tratar puede causar gangrena.
Lesión traumática. Las heridas de armas de fuego o las lesiones por aplastamiento en accidentes automovilísticos pueden dejar heridas abiertas y permitir que las bacterias ingresen al cuerpo. Si las bacterias infectan los tejidos y estos no se tratan, se puede producir gangrena.


Gangrena en el pie
La gangrena ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguíneo hacia una zona determinada del cuerpo. La falta de flujo sanguíneo provoca la muerte del tejido corporal. La gangrena suele afectar los dedos de las manos o de los pies.

Tipos de gangrena
Gangrena seca. Este tipo de gangrena se manifiesta con piel seca y arrugada que se ve de color marrón a azul violáceo o negro. La gangrena seca puede avanzar lentamente. Por lo general, ocurre en personas con diabetes o con una enfermedad de los vasos sanguíneos, como la ateroesclerosis.
Gangrena húmeda. La gangrena se conoce como húmeda si el tejido está infectado por bacterias. Las características comunes de la gangrena húmeda son hinchazón, presencia de ampollas y aspecto húmedo.

La gangrena húmeda puede manifestarse como consecuencia de quemaduras graves, congelación o lesiones. Generalmente se manifiesta en personas con diabetes que, inadvertidamente, se lesionan un pie o un dedo del pie. La gangrena húmeda debe tratarse de inmediato, ya que se propaga rápidamente y puede ser mortal.

Gangrena gaseosa. Por lo general, la gangrena gaseosa afecta los tejidos musculares profundos. La superficie de la piel puede parecer normal al principio.

A medida que la afección empeora, la piel puede volverse pálida y luego pasar a otros colores, como grisáceo o rojo violáceo. La piel puede parecer llena de burbujas. La zona afectada puede hacer un sonido crepitante al presionarla, debido a los gases dentro del tejido.

La causa más común de la gangrena gaseosa es la bacteria llamada Clostridium perfringens. Las bacterias se acumulan en una herida por lesión o cirugía que no tiene suministro de sangre. La infección bacteriana produce toxinas que liberan gases y producen la muerte del tejido. Al igual que la gangrena húmeda, la gangrena gaseosa es una afección que puede ser mortal.

Gangrena interna. La gangrena interna afecta a un órgano o más, como los intestinos, la vesícula o el apéndice. Se produce cuando se bloquea el flujo sanguíneo a un órgano interno. Por ejemplo, cuando los intestinos forman una protuberancia por una zona de músculo debilitado del estómago (hernia) y se retuercen. Si no se trata, la gangrena interna puede ser mortal.
Gangrena de Fournier. Este tipo de gangrena comprende los órganos genitales. Suele afectar a los hombres, pero también puede darse en las mujeres. Una infección en la zona genital o en las vías urinarias puede causar este tipo de gangrena.
Gangrena de Meleney. Este tipo de gangrena es poco frecuente. Suele ser una complicación de una cirugía. Por lo general, se presentan lesiones dolorosas en la piel una o dos semanas después de la cirugía. Otro nombre para esta afección es gangrena sinérgica bacteriana progresiva.
Factores de riesgo
Los factores que pueden aumentar el riesgo de gangrena incluyen los siguientes:

Diabetes. Los niveles elevados de glucosa en la sangre con el tiempo pueden dañar los vasos sanguíneos y reducir o interrumpir el flujo de sangre hacia una parte del cuerpo.
Enfermedad de los vasos sanguíneos. El endurecimiento y estrechamiento de las arterias (ateroesclerosis) y los coágulos de sangre pueden obstruir el flujo de sangre hacia una zona del cuerpo.
Lesiones graves o cirugía. Todo proceso que ocasiona un traumatismo a la piel y al tejido que se encuentra debajo, incluso la congelación, aumenta el riesgo de desarrollar gangrena, sobre todo si tienes una afección subyacente que afecta el flujo de sangre hacia la zona lesionada.
Fumar. Las personas que fuman corren un riesgo mayor de desarrollar gangrena.
Obesidad. El sobrepeso puede ejercer presión sobre las arterias, lo que reduce el flujo de sangre y aumenta el riesgo de infección y una mala cicatrización de heridas.
Inmunosupresión. La quimioterapia, la radiación y algunas infecciones, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pueden afectar la capacidad del cuerpo para combatir infecciones.
Inyecciones. En raras ocasiones, los medicamentos inyectables se han asociado a una infección por las bacterias que causan la gangrena.
Complicaciones de la enfermedad por coronavirus 2019. Se han registrado algunos casos de personas con gangrena seca en los dedos de las manos y los pies después de haber tenido problemas de coagulación en la sangre (coagulopatía) a causa de la enfermedad por coronavirus 2019. Se necesita más investigación para confirmar esta relación.

Gangrena en el pie
La gangrena ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguíneo hacia una zona determinada del cuerpo. La falta de flujo sanguíneo provoca la muerte del tejido corporal. La gangrena suele afectar los dedos de las manos o de los pies.

Complicaciones
Si no se trata de inmediato, la gangrena puede traer complicaciones graves. Las bacterias se pueden propagar rápidamente a otros tejidos y órganos. Podría ser necesario que te corten (amputen) una parte del cuerpo para salvarte la vida.

La remoción del tejido infectado puede dar lugar a la formación de cicatrices o a la necesidad de una cirugía reparadora.

Prevención
A continuación te damos algunas sugerencias para ayudarte a reducir el riesgo de desarrollar gangrena:

Controla la diabetes. Si tienes diabetes, es importante que controles los niveles de glucosa en la sangre. Asegúrate también de examinarte las manos y los pies a diario para ver si tienes cortes, llagas y signos de infección, tales como enrojecimiento, hinchazón y supuración. Pídele al proveedor de atención médica que te examine las manos y los pies al menos una vez al año.
Baja de peso. Los kilos de más aumentan el riesgo de diabetes. El peso también ejerce presión sobre las arterias, lo que ralentiza el flujo sanguíneo. La disminución del flujo sanguíneo aumenta el riesgo de infección y hace que la cicatrización de las heridas sea lenta.
No fumes ni consumas tabaco. El consumo prolongado de tabaco daña los vasos sanguíneos.
Lávate las manos. Practica buenos hábitos de higiene. Lava todas las heridas abiertas con agua y jabón suave. Mantén las manos limpias y secas hasta que se curen.
Comprueba si hay congelación. La congelación disminuye el flujo sanguíneo en la zona del cuerpo afectada. Si tienes la piel pálida, dura, fría y entumecida después de haber estado expuesto a bajas temperaturas, llama al proveedor de atención médica. https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/gangrene/symptoms-causes/syc-20352567