ETIQUETADO DE MEDICAMENTOS EN QUIRÓFANO Y ÁREAS CRÍTICAS: UNA BARRERA ESENCIAL CONTRA EL ERROR DE MEDICACIÓN

 

ETIQUETADO DE MEDICAMENTOS EN QUIRÓFANO Y ÁREAS CRÍTICAS: UNA BARRERA ESENCIAL CONTRA EL ERROR DE MEDICACIÓN

Actualización científica y operacional 2026: anestesia, cirugía, urgencias, cuidados críticos y medicina prehospitalaria

Actualización: 1 de octubre de 2026

By DrRamonReyesMD — EMS Solutions International

INTRODUCCIÓN

Un medicamento correcto administrado al paciente equivocado, por la vía equivocada, a una concentración incorrecta o mediante una jeringa incorrectamente identificada deja de ser un tratamiento para convertirse en una amenaza.

El problema adquiere especial relevancia en anestesiología y en los entornos de alta complejidad. En un quirófano pueden coexistir simultáneamente hipnóticos, opioides, bloqueadores neuromusculares, vasopresores, vasodilatadores, anestésicos locales, antibióticos, antieméticos y otros fármacos, muchos de ellos preparados en jeringas visualmente casi idénticas.

El artículo de Jesús Alberto Meléndez-Ordoñez, publicado en 2026 en la Revista Mexicana de Anestesiología, vuelve a situar este problema en primer plano. Se trata de una revisión narrativa titulada “Etiquetado de medicamentos en el quirófano: un determinante crítico en la seguridad del paciente”, publicada en el volumen 49, número 1, páginas 36-40, DOI 10.35366/122384. 

Su conclusión central es correcta: el etiquetado constituye una barrera básica de seguridad. Sin embargo, la evidencia disponible hasta octubre de 2026 permite ir más lejos. El etiquetado debe entenderse como una pieza dentro de un sistema integrado de defensa que incluye estandarización, almacenamiento seguro, jeringas precargadas, códigos de barras, verificación tecnológica, diseño basado en factores humanos y una cultura de seguridad.

EL PROBLEMA ES MAYOR DE LO QUE SUGIEREN LOS REPORTES VOLUNTARIOS

La Organización Mundial de la Salud considera las prácticas inseguras relacionadas con los medicamentos y los errores de medicación una causa importante de daño evitable. Su actualización Medication Without Harm señala que el daño relacionado con medicamentos representa aproximadamente la mitad del daño prevenible en la atención sanitaria. 

Además, la OMS identifica cirugía, cuidados intensivos y medicina de urgencias entre las situaciones particularmente vulnerables al daño relacionado con medicamentos. La fatiga, condiciones ambientales deficientes, escasez de personal y debilidades en los sistemas de medicación pueden favorecer errores durante la prescripción, preparación, dispensación, administración y monitorización. 

Aquí existe una precisión importante respecto a algunas publicaciones: no es científicamente apropiado concluir simplemente que los errores perioperatorios tienen una “prevalencia baja”.

El resultado depende enormemente de cómo se busquen.

Los sistemas de notificación voluntaria detectan solo una parte de los acontecimientos. Cuando se utiliza observación prospectiva directa, la magnitud cambia considerablemente. El estudio clásico de Nanji y colaboradores observó 277 intervenciones quirúrgicas y 3.671 administraciones de medicamentos. Encontró 193 administraciones asociadas con un error de medicación y/o acontecimiento adverso, equivalente al 5,3%, aproximadamente una de cada 20 administraciones. Cerca del 79% de los acontecimientos fueron considerados prevenibles. 

Por tanto, el mensaje actualizado en 2026 debería ser:

Los errores graves pueden ser relativamente infrecuentes, pero los errores o desviaciones durante el proceso de administración perioperatoria no son excepcionales y están probablemente infradetectados cuando solo se utilizan sistemas de reporte espontáneo.

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¿POR QUÉ EL QUIRÓFANO ES ESPECIALMENTE VULNERABLE?

El modelo tradicional de administración hospitalaria de medicamentos incorpora varias barreras: prescripción, validación farmacéutica, dispensación, identificación del paciente, preparación y administración.

En anestesia, ese circuito puede comprimirse extraordinariamente.

El mismo profesional puede seleccionar el vial, calcular la dosis, preparar la jeringa, etiquetarla, administrarla, observar la respuesta fisiológica y documentarla en cuestión de segundos.

A esto se añaden interrupciones, ruido, emergencias, hemorragia, hipotensión, cambios rápidos de estrategia, procedimientos prolongados y múltiples jeringas sobre una misma superficie.

Las guías de ISMP describen entre los factores relacionados con errores intraoperatorios la prisa, las distracciones, las jeringas sin etiqueta, la apariencia similar de viales y ampollas, los déficits de conocimiento y los problemas de comunicación. También señalan un aumento del riesgo asociado a procedimientos prolongados y a la fatiga. 

No se trata, por tanto, únicamente de “tener cuidado”.

Es un problema de ingeniería de sistemas y factores humanos.

LA JERINGA SIN ETIQUETA: UNA AMENAZA INACEPTABLE

Una jeringa transparente contiene, desde el punto de vista visual, básicamente lo mismo independientemente de que tenga salino, fentanilo, atropina, epinefrina, rocuronio, fenilefrina o un anestésico local.

Una vez separado el medicamento de su envase original, su identidad depende prácticamente por completo del sistema de identificación aplicado.

Las recomendaciones ISMP establecen que las jeringas preparadas por profesionales deben contener como mínimo el nombre completo del medicamento, concentración o dosis, identificación de quien lo preparó y, cuando corresponda, fecha y hora de caducidad o límite de utilización. El documento también indica que una simple etiqueta de color correspondiente a una clase farmacológica no es suficiente. 

ISMP recomienda además desechar inmediatamente cualquier medicamento o solución sin identificar que haya quedado desatendido. 

El principio operativo debería ser extremadamente sencillo:

JERINGA DE IDENTIDAD DUDOSA = JERINGA QUE NO SE ADMINISTRA.

No debe intentarse reconstruir su contenido mediante memoria, posición sobre la mesa, tamaño de la jeringa, color del medicamento o la frase “creo que ésta era…”.

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ETIQUETAR EN EL MOMENTO DE LA PREPARACIÓN

Otro concepto crítico es la secuencia.

La práctica segura no consiste en preparar cinco jeringas y etiquetarlas posteriormente.

Cada medicamento debe quedar identificado durante el proceso de preparación antes de pasar al siguiente.

ISMP desaconseja incluso etiquetar previamente una jeringa vacía en anticipación a su utilización, porque se crea la posibilidad de que posteriormente se introduzca en ella un medicamento diferente al previsto. 

La excepción práctica aceptada por algunas políticas institucionales es extraordinariamente limitada: cuando el medicamento se prepara inmediatamente antes de administrarlo, permanece constantemente en la mano de quien lo preparó, se administra inmediatamente en su totalidad y cualquier resto se desecha antes de que la jeringa abandone su control. 

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ISO 26825:2020: LA REFERENCIA INTERNACIONAL PARA JERINGAS DE ANESTESIA

La norma internacional vigente es ISO 26825:2020 — Anaesthetic and respiratory equipment — User-applied labels for syringes containing drugs used during anaesthesia — Colours, design and performance.

La norma establece requisitos relacionados con color, tamaño, diseño, características generales de las etiquetas y presentación tipográfica del nombre del medicamento, con el objetivo de permitir la identificación del contenido inmediatamente antes de utilizarlo. 

La FDA estadounidense reconoce formalmente ISO 26825:2020 como estándar de consenso aplicable en este ámbito. 

Pero existe un principio que debe quedar perfectamente claro:

el color ayuda a identificar una clase farmacológica; no sustituye la lectura del nombre del medicamento.

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EL COLOR NO ES LA IDENTIDAD DEL MEDICAMENTO

La codificación cromática puede acelerar la discriminación visual y reducir carga cognitiva, pero también puede producir una peligrosa falsa sensación de seguridad.

Dos medicamentos pertenecientes a la misma clase pueden utilizar un esquema cromático similar y producir efectos muy diferentes.

Además, el profesional puede llegar a identificar inconscientemente una jeringa como “la azul”, “la roja” o “la amarilla” en lugar de leer realmente su contenido.

Las propias guías ISMP señalan que las diferencias en etiquetas anestésicas codificadas por colores no han eliminado los intercambios accidentales de jeringas. 

Por eso, la secuencia correcta continúa siendo:

VER → LEER → CONFIRMAR → ADMINISTRAR.

Nunca:

RECONOCER EL COLOR → ADMINISTRAR.

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TALL MAN LETTERING: ÚTIL, PERO NO UNA SOLUCIÓN MÁGICA

La técnica Tall Man Lettering resalta mediante letras mayúsculas las partes diferentes de nombres potencialmente confundibles.

Su fundamento es razonable desde el punto de vista de percepción visual y continúa utilizándose para medicamentos LASA —Look-Alike/Sound-Alike—.

Sin embargo, la evidencia científica no permite considerarla una defensa suficiente por sí sola.

Una revisión sistemática publicada precisamente en 2026 analizó 16 estudios y 25 experimentos. Encontró resultados heterogéneos: algunos demostraron mejor discriminación, otros ningún beneficio significativo y algunos incluso efectos desfavorables. Los autores concluyeron que Tall Man Lettering puede ser útil en determinados contextos, pero no debe utilizarse como intervención aislada. 

Este punto modifica de forma importante una interpretación excesivamente optimista del sistema.

Tall Man puede ayudar.

No sustituye la estandarización, separación física, verificación, códigos de barras ni lectura activa de la etiqueta.

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EL EJEMPLO DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO: CUANDO UN ERROR DE IDENTIFICACIÓN MATA

Pocos ejemplos demuestran mejor la importancia del problema que la confusión entre ácido tranexámico intravenoso y anestésicos locales destinados a administración neuraxial.

La FDA ha documentado errores en los que ácido tranexámico fue administrado accidentalmente por vía intratecal en lugar de bupivacaína u otros anestésicos locales. Las consecuencias descritas incluyen convulsiones, arritmias, lesión neurológica permanente y muerte. 

La relevancia del problema fue tal que en 2025 la FDA exigió reforzar el etiquetado incluyendo una Boxed Warning relativa al riesgo de administración por vía incorrecta y estableció claramente que el ácido tranexámico inyectable debe administrarse exclusivamente por vía intravenosa y está contraindicado por vía neuraxial. 

En mayo de 2026 la Therapeutic Goods Administration australiana volvió a advertir internacionalmente sobre casos graves y mortales asociados con la administración espinal accidental de TXA. 

La estrategia preventiva recomendada es sistémica: separar físicamente TXA de anestésicos locales, evitar almacenarlo en kits neuraxiales, mantener visibles las etiquetas, utilizar códigos de barras, emplear cuando sea posible bolsas intravenosas preparadas comercialmente y evitar depender del color de la tapa del vial. 

Este ejemplo demuestra por qué un error de etiquetado o almacenamiento aparentemente trivial puede convertirse en un evento centinela.

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JERINGAS PRECARGADAS Y MEDICACIÓN READY-TO-ADMINISTER

Cada preparación manual introduce oportunidades adicionales de fallo: selección equivocada del vial, cálculo incorrecto, dilución incorrecta, contaminación, concentración errónea, etiquetado defectuoso o intercambio de jeringas.

Por esta razón, la tendencia moderna es reducir la manipulación en el punto asistencial.

ISMP recomienda maximizar el empleo de jeringas preparadas por fabricantes, farmacia hospitalaria o instalaciones de preparación autorizadas. 

La APSF mantiene esta estrategia entre los pilares de seguridad perioperatoria, junto con concentraciones estandarizadas, carros estandarizados y sistemas de etiquetado coherentes. 

La lógica es sencilla:

cuantas menos transformaciones manuales existan entre el producto farmacéutico original y el paciente, menor será el número de oportunidades de error.

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CÓDIGOS DE BARRAS: LEER ANTES DE INYECTAR

Uno de los cambios conceptualmente más importantes consiste en pasar de una identificación exclusivamente visual a una identificación verificable por máquina.

ISMP propuso incorporar códigos legibles por máquina —como barcode o RFID— en las etiquetas de jeringas e infusiones, incluidas las preparadas por profesionales. 

El objetivo ideal es que el sistema pueda verificar el medicamento antes de la administración, proporcionar confirmación visual y/o auditiva, identificar errores de selección o dosis y documentar automáticamente la administración.

Esto es particularmente importante porque escanear después de administrar solo mejora la documentación.

Para prevenir el error, la comprobación debe producirse antes de que el medicamento entre en el paciente.

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ESTANDARIZAR CONCENTRACIONES TAMBIÉN SALVA VIDAS

Una jeringa perfectamente etiquetada todavía puede provocar un evento adverso si existe variabilidad innecesaria en las concentraciones.

Los mismos vasopresores, opioides o medicamentos de alto riesgo no deberían aparecer arbitrariamente en múltiples concentraciones en diferentes quirófanos o servicios salvo una razón clínica justificada.

ISMP recomienda limitar y estandarizar las concentraciones de infusiones intravenosas y medicamentos de alto riesgo y maximizar las presentaciones preparadas para administrar. 

La estrategia reduce necesidad de cálculo mental, variabilidad operacional y probabilidad de error durante situaciones críticas.

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2026: DEL ETIQUETADO A UN SISTEMA COMPLETO DE SEGURIDAD

En julio de 2026 se publicaron en Anesthesia & Analgesia las recomendaciones de consenso derivadas de la Conferencia Stoelting 2024 de la Anesthesia Patient Safety Foundation, dedicadas específicamente a avanzar la seguridad de medicamentos perioperatorios. Este documento constituye una de las actualizaciones más relevantes disponibles al momento de redactar este artículo. 

La APSF destaca que, a pesar de décadas de conocimiento sobre estos riesgos, persiste una importante brecha de implementación. Incluso entre instituciones especialmente interesadas en seguridad anestésica, la implantación completa de etiquetado estandarizado, jeringas precargadas y almacenamiento estandarizado sigue siendo insuficiente. 

El paradigma moderno ya no consiste simplemente en enseñar al profesional a “tener más cuidado”.

Consiste en diseñar el sistema para que equivocarse resulte progresivamente más difícil y detectar el error resulte más fácil.

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INTELIGENCIA ARTIFICIAL Y DECISION SUPPORT: LA SIGUIENTE CAPA

Los sistemas electrónicos de apoyo a la decisión clínica representan una nueva capa defensiva.

Un estudio publicado en Anesthesia & Analgesia evaluó errores perioperatorios previamente reportados y estimó que 76 de 80 —95%— podrían haber sido potencialmente prevenibles mediante sistemas adecuados de clinical decision support. Esto no significa que actualmente exista una tecnología capaz de eliminar el 95% de todos los errores reales; significa que, retrospectivamente, los investigadores consideraron que reglas adecuadas podrían haber interceptado esos acontecimientos. 

Una revisión y metaanálisis de sistemas de soporte perioperatorio encontró asimismo una asociación con disminución de errores de medicación, aunque todavía existen heterogeneidad y limitaciones metodológicas. 

La inteligencia artificial puede en el futuro añadir análisis contextual, reconocimiento de patrones, integración farmacológica y alertas individualizadas, pero en 2026 debe considerarse una tecnología complementaria que requiere supervisión humana, validación clínica y control regulatorio, no un sustituto de las barreras fundamentales de seguridad. 

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PROTOCOLO OPERACIONAL 2026: JERINGA SEGURA EN QUIRÓFANO Y ÁREAS CRÍTICAS

1. Leer el vial o ampolla antes de abrirlo o aspirarlo. Confirmar medicamento, concentración y vía. Preparar un medicamento cada vez y etiquetarlo antes de comenzar el siguiente. No utilizar rutinariamente jeringas sin etiqueta, aunque solo exista una sobre la mesa. Nunca preetiquetar una jeringa vacía. La etiqueta debe identificar inequívocamente medicamento y concentración/dosis, además de los datos requeridos por el protocolo institucional. Mantener la etiqueta visible y colocar las jeringas de forma estandarizada. No identificar medicamentos exclusivamente por color, posición, tamaño de jeringa o memoria. Utilizar etiquetas normalizadas compatibles con ISO 26825 cuando corresponda. Preferir jeringas precargadas y soluciones ready-to-administer siempre que estén disponibles y sean adecuadas. Estandarizar concentraciones y almacenamiento entre quirófanos y áreas críticas. Separar físicamente medicamentos LASA y medicamentos con riesgo de vía equivocada, especialmente anestésicos neuraxiales y fármacos intravenosos de alto riesgo. Utilizar barcode/RFID y smart pumps cuando estén disponibles, verificando antes de la administración y no después. Desechar inmediatamente cualquier jeringa cuyo contenido no pueda identificarse con certeza. Ante un error o near miss, tratar primero al paciente, conservar la información necesaria para el análisis y reportar el incidente dentro de una cultura de seguridad orientada al aprendizaje y a la modificación del sistema.

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¿Y EN URGENCIAS, UCI Y EMS?

Aunque ISO 26825 está específicamente orientada a jeringas utilizadas durante anestesia, el principio de identificación inequívoca es igualmente relevante en cuidados críticos y medicina de emergencias.

Durante una reanimación pueden coexistir epinefrina, amiodarona, sedantes, bloqueadores neuromusculares, opioides, ketamina, vasopresores y soluciones de diferentes concentraciones.

El estrés y la presión temporal aumentan precisamente cuando las consecuencias de un error son mayores.

Por eso, las unidades de emergencias y los sistemas EMS deberían adoptar la misma filosofía: estandarizar concentraciones, ubicación de medicamentos, etiquetas, kits, presentación de jeringas y procesos de verificación.

En medicina táctica, rescate y entornos remotos este principio es incluso más importante, porque iluminación deficiente, ruido, movimiento, guantes, atención dividida y condiciones ambientales extremas degradan la percepción y la capacidad cognitiva.

La seguridad farmacológica debe diseñarse pensando en el peor entorno operacional, no únicamente en el mejor.

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AUDITORÍA FINAL DEL ARTÍCULO DE 2026

El trabajo de Meléndez-Ordoñez es pertinente y su conclusión fundamental se mantiene: el etiquetado correcto constituye una barrera crítica para la seguridad del paciente. 

Sin embargo, una actualización rigurosa a octubre de 2026 obliga a introducir cuatro precisiones.

Primero, la incidencia real no debe calificarse automáticamente como baja, porque los estudios de observación directa detectan muchos más acontecimientos que los reportes voluntarios.

Segundo, Tall Man Lettering tiene evidencia heterogénea y no debe presentarse como solución independiente.

Tercero, la codificación por colores es una ayuda secundaria, nunca un sustituto de la lectura activa del medicamento y la concentración.

Y cuarto, el etiquetado moderno debe formar parte de un sistema mucho más amplio que incluya ready-to-administer medications, jeringas precargadas, concentraciones estandarizadas, segregación de fármacos LASA, códigos de barras, smart pumps, clinical decision support, diseño de factores humanos y análisis sistemático de incidentes.

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CONCLUSIÓN

Un error farmacológico catastrófico puede comenzar con algo aparentemente insignificante:

una jeringa sin etiqueta.

Un vial colocado en el compartimento equivocado.

Una concentración diferente a la habitual.

Dos ampollas casi idénticas.

Una jeringa reconocida por su color en lugar de por su nombre.

Un profesional fatigado trabajando bajo presión.

La medicina moderna no debería depender de que una persona consiga compensar continuamente un sistema mal diseñado.

La estrategia de seguridad 2026 consiste en construir múltiples barreras independientes para que un solo fallo humano no llegue al paciente.

El etiquetado es una de esas barreras.

Pero la verdadera seguridad aparece cuando identificación, estandarización, tecnología, farmacia, almacenamiento, ergonomía y cultura organizacional trabajan juntas.

La regla definitiva sigue siendo simple: antes de administrar cualquier medicamento, debe existir certeza objetiva sobre qué medicamento es, qué concentración contiene, qué dosis se administrará, a quién se administra y por qué vía.

Cuando esa certeza no existe:

NO SE ADMINISTRA.

By DrRamonReyesMD

EMS Solutions International

Actualización científica: octubre de 2026

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FUENTES CIENTÍFICAS Y URL CONSULTADAS

Fuente principal 2026. Meléndez-Ordoñez JA. Etiquetado de medicamentos en el quirófano: un determinante crítico en la seguridad del paciente. Revisión narrativa. Rev Mex Anestesiol. 2026;49(1):36-40. DOI: 10.35366/122384. [Texto completo en SciELO](https://www.scielo.org.mx/scielo.php?lng=en&nrm=iso&pid=S0484-79032026000100036&script=sci_arttext&utm_source=chatgpt.com)

OMS. Medication Without Harm: Policy Brief. World Health Organization, 2024. [WHO — Medication Without Harm](https://www.who.int/publications/i/item/9789240062764/?utm_source=chatgpt.com)

OMS. Medication Safety in High-Risk Situations. [WHO — Medication safety in high-risk situations](https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm/medication-safety-in-high-risk-situations?utm_source=chatgpt.com)

ISO. ISO 26825:2020. Anaesthetic and respiratory equipment — User-applied labels for syringes containing drugs used during anaesthesia — Colours, design and performance. [ISO 26825:2020](https://www.iso.org/standard/76678.html?utm_source=chatgpt.com)

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