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La evaluación enfocada con ecografía en trauma es un examen de ultrasonido rápido junto a la cama realizado por cirujanos, médicos de emergencia y ciertos paramédicos como una prueba de detección de sangre alrededor del corazón u órganos abdominales después de un trauma
Procedimiento de exploración ecográfica urgente: Técnica de #ECOFAST by #SAMUR
https://emssolutionsint.blogspot.com/2019/04/procedimiento-de-exploracion-ecografica.html
Ecografía fast en la evaluación de pacientes traumatizados
Fast ultrasound in the evaluation of traumatic patients
G. Felipe Catán1,2, M. Diva Villao1,2, D. Cristián Astudillo1
1 Servicio de Urgencia y Cirugía Hospital del Salvador.
2 Servicio de Urgencia y Cirugía Clínica Vespucio.
RESUMEN
El manejo inicial de los pacientes politraumatizados es uno de los mayores desafíos de la práctica clínica, ya que se requiere tomar decisiones muy rápidas basadas principalmente en criterios clínicos. La ecografía FAST ha demostrado ser útil para la detección de sangrado en el tórax y el abdomen, además de permitir detectar taponamiento cardiaco en paciente con trauma torácico penetrante y sospechar la presencia de neumotórax. Esto la ha transformado en una herramienta valiosa para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes traumáticos, así como para la selección de pacientes en situaciones de catástrofes.
Introducción
El manejo inicial de los pacientes politraumatizados es uno de los mayores desafíos de la práctica clínica ya que se requiere tomar decisiones muy rápidas basadas principalmente en criterios clínicos. Los exámenes de apoyo requieren de varios minutos, movilizar al paciente o enviar muestras a laboratorio.
Se hizo cada vez más necesario poder disponer de exámenes rápidos, realizados en la cama del paciente. Por ello se fueron implementando salas de reanimación con equipos de rayos X portátiles y posibilidad de realizar procedimientos invasivos para identificar focos de sangrado como el lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
Durante los últimos 30 años la ecografía de urgencia se ha validado y masificado, ya que en estos minutos críticos permite evaluar en forma rápida y no invasiva al paciente y evidenciar o descartar focos de sangrado y algunas lesiones asociadas.
Historia
Desde que los cursos Advanced Trauma Life Support (ATLS) sistematizaron y ordenaron la atención de los pacientes politraumatizados se confirmó que la principal causa de muerte prevenible en este tipo de pacientes es el trauma abdominal con sangrado no detectado.
Con el objeto de identificar un sangrado abdominal oculto, el lavado peritoneal diagnóstico se transformó en una herramienta ampliamente utilizada y se transformó en el “gold standard” de la evaluación abdominal de pacientes politraumatizados. Este método presenta una excelente sensibilidad, tanto que en ocasiones se operaban pacientes con hemorragias poco significativas.
Los primeros reportes de uso de ecografía en el contexto de pacientes politraumatizados se originaron en Europa y se enfocaron en evaluar pacientes con trauma abdominal cerrado, buscando lesiones que en las horas siguientes pudieran complicarse y que por ello requerían una observación más estricta. Su objetivo principal fue detectar hematomas subcapsulares esplénicos que fueran susceptibles de crecer y romperse en un segundo tiempo o confirmar la ruptura de éstas (1, 2).
En los años posteriores la posibilidad de contar con equipos móviles permitió ir evaluando algunos pacientes directamente en los servicios de urgencia. En 1984 Tiling publicó uno de los trabajos clásicos en el uso de la ecografía en urgencia, ya que fue el primero que comparó la ecografía con el lavado peritoneál diagnóstico. Para ello le realizó ecografía a un grupo de 435 pacientes. Se les realizó ecografía y luego LPD y se siguió su evolución encontrándose una sensibilidad de 93% para el LPD y 86% para la ecografía, con una especificidad similar entre 89 y 92% (3).
El término de ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) fue acuñado por Grace Rozycki y colaboradores en 1995(4). Ha sido usado para referirse a distintas formas de usar la ecografía para evaluar pacientes con trauma abdominal, pero su concepto general se refiere a una ecografía abdominal de urgencia orientada a la detección de líquido libre en el abdomen.
En 1997 el curso ATLS incluyó la ecografía fast como un método alternativo al lavado peritoneal diagnóstico en la evaluación de pacientes con trauma abdominal cerrado (5).
Técnica
Los equipos necesarios para poder realizar una ecografía FAST son ecógrafo básico con un transductor convexo para ecografía abdominal con frecuencias de 2.5 a 6 MHz, un sistema de registro de la imagen, ya sea en papel o digital, ya que la imagen puede ser útil en el seguimiento del paciente o desde el punto de vista médico legal.
Pero el punto fundamental es contar con personal entrenado para realizar el examen. Se sabe que la ecografía es un examen operador dependiente y por ello han existido distintas opiniones sobre qué médicos deben realizar el examen y cuál es el entrenamiento mínimo que se requiere para lograr resultados adecuados.
La técnica de la ecografía FAST incluye la exploración de cuatro zonas del abdomen en busca de líquido libre.
Cuadrante superior derecho: En esta ubicación uno logra visualizar el hígado, riñón y seno costofrénico derecho y se identifica el espacio hepatorenal (Figuras 1 y 2).
Figura 1.
Visión ecográfica del cuadrante superior derecho del abdomen de un paciente politraumatizado, en la que se aprecia líquido libre abdominal (subfrénico) y simultáneamente líquido libre en cavidad pleural.
(0,07MB).
Visión ecográfica del espacio de Morison en un paciente politraumatizado en la que se aprecia líquido libre abdominal.
Figura 2.
Visión ecográfica del espacio de Morison en un paciente politraumatizado en la que se aprecia líquido libre abdominal.
(0,07MB).
Epigastrio: en esta ventana se logra evaluar el lóbulo izquierdo del hígado, la parte alta de los grandes vasos y orientando el transductor a cefálico e izquierda se ve el corazón y pericardio (Figura 3).
Visión ecográfica del corazón y pericardio de un paciente con un taponamiento cardiaco secundario a una herida penetrante torácica.
Figura 3.
Visión ecográfica del corazón y pericardio de un paciente con un taponamiento cardiaco secundario a una herida penetrante torácica.
(0,06MB).
Cuadrante superior izquierdo: donde se debe visualizar bazo, riñón izquierdo y el espacio esplenorenal.
Pelvis: En esta ubicación debe identificarse la vejiga y el espacio rectovesical en hombres y el útero y el espacio de Douglas en la Mujer (Figura 4).
Visión ecográfica de la cavidad pelviana, donde se aprecia la vejiga parcialmente colapsada y abundante líquido libre.
Figura 4.
Visión ecográfica de la cavidad pelviana, donde se aprecia la vejiga parcialmente colapsada y abundante líquido libre.
(0,06MB).
Una evaluación con técnica FAST demora entre 2 y 3 minutos; el examen puede realizarse ya sea durante la evaluación inicial o secundaria; la decisión del momento en que se realizará se ve influenciada por factores como el número de médicos disponibles para atender al paciente, la ubicación y movilidad del ecógrafo que se utilice y el número de maniobras que se estén realizando en ese momento y el número de víctimas que están llegando a Urgencia.
En nuestra experiencia en un Servicio de Urgencia como el del Hospital del Salvador, que cuenta con varios médicos, la ecografía FAST se realiza dentro de la evaluación inicial, en cuanto se pueda exponer adecuadamente el tórax y el abdomen del paciente. Debe recordarse que en un paciente en decúbito dorsal las zonas más declive de la cavidad abdominal son el espacio de Morison y la cavidad pelviana.
Cantidad de líquido detectable
Cuando se comenzó a utilizar la ecografía en el manejo de politraumatizados surgió la duda sobre ¿cuánta sangre debe existir en el peritoneo para que sea detectable? y ¿en qué sitio se ve con más facilidad? Para responder estas preguntas Branney y colaboradores realizaron ecografía visualizando en forma continua el espacio hepatorenal o de Morison en pacientes con trauma abdominal mientras se realizaba el lavado peritoneal diagnóstico, registrando el volumen infundido al momento de comenzar a visualizarse líquido libre (6). Luego se descartaron todos aquellos pacientes en que el LPD fue positivo. De esta forma se encontró que en decúbito dorsal se comenzaba a ver líquido libre en promedio al infundir 619ml, y que luego de administrar un litro en el 97% de los casos se veía líquido libre. En un estudio similar pero con el paciente con 5 grados de inclinación en posición de Trendelemburg, este promedio fue de 444ml (7).
Debe hacerse notar que el catéter del LPD se introduce hacia la pelvis, lo que podría explicar por qué un estudio similar, aunque con muy pocos pacientes, manteniendo el transductor en la pelvis, fue capaz de detectar líquido al infundir sólo 100ml(8). Estudios más confiables, con un número mayor de pacientes, utilizando las cuatro vistas del FAST, han demostrado que se pueden detectar volúmenes cercanos a 250ml (9).
A pesar que la ecografía FAST es una excelente herramienta, su utilidad puede verse limitada en algunas condiciones (10).
Las principales dificultades se ven en las siguientes condiciones:
•
Enfisema subcutáneo extenso, que limita una adecuada ventana acústica
•
Quemaduras en área abdominal
•
Fracturas costales bajas que impiden ejercer presión con el transductor
•
Obesidad que limita una adecuada ventana acústica.
Ventajas adicionales de la ecografía FAST
Si bien el objetivo inicial del uso de la ecografía en trauma fue la búsqueda de líquido libre abdominal, la experiencia inicial de Tiling demostró que su uso permite detectar la presencia de hemotórax, al visualizar los senos costofrénicos derechos e izquierdos (11).
En 1992 Plummer demostró la utilidad de la ecografía en la detección de hemopericardio en pacientes con trauma torácico penetrante, comparando un grupo de pacientes con trauma torácico penetrante en que se evaluó el pericardio con ecografía dentro de su atención inicial, con un grupo de pacientes similares, al que no se le realizó la ecografía dentro de su estudio inicial. El grupo sometido a ecografía demoró significativamente menos en llegar a cirugía y la sobrevida fue de 100% en contra de un 57% de sobrevida en el grupo control (12).
En la actualidad la ecografía es el método de elección para evaluar pacientes con heridas penetrantes torácicas en que se sospecha taponamiento cardiaco, por ello se ha incluido en forma rutinaria dentro de la ecografía FAST (13).
En 1986 Ranaten, un veterinario que trabajaba con caballos, fue el primero en reportar el uso de ecografía para identificar un neumotórax (14). Esta técnica se basa en que al visualizar un tórax normal con ecografía se genera un artefacto llamado “cola de cometa” y que se desplaza con la ventilación a medida que la pleura visceral se desplaza sobre la parietal. Cuando existe un neumotórax este artefacto desaparece por el aire acumulado entre las pleuras. Varias experiencias han validado el rol de la ecografía de urgencia en la detección de neumotórax, por lo que en algunos reportes se sugiere incluir esta evaluación en la ecografía FAST, lo que se ha denominado eco eFAST (15, 16).
Brook, estudió con radiografía de tórax, ecografía y tomografía computada 388 campos pulmonares en 169 pacientes. La tomografía demostró 43 casos de neumotórax, de ellos 34 fueron pequeños y 9 moderados. La radiografía de tórax detectó sólo 7 de los casos (16%), la ecografía detectó 23 casos (53%). En comparación con la tomografía, la ecografía presenta una sensibilidad de 47%, una especificidad de 99%. Se debe hacer notar que la ecografía detectó todos los casos moderados y que ninguno de los 20 casos que no detectó requirió pleurotomía durante su evolución (17).
Por la conocida utilidad de la ecografía en control y seguimiento del embarazo y por la limitación del uso de exámenes que usan rayos X en embarazadas, la ecografía es el método de elección en la evaluación de paciente embarazadas que son víctimas de accidentes o violencia, tanto para la detección de liquido libre como en determinar el estado de la unidad fetoplacentaria (18, 19). En nuestra experiencia (datos no publicados) de 22 pacientes embarazadas con trauma abdominal o politraumatismo no se encontraron casos con líquido libre, pero se demostró un caso de mortalidad fetal por desprendimiento de placenta.
El examen físico abdominal en pacientes pediátricos politraumatizados es difícil y poco confiable, por lo que se requiere de exámenes de imagen. A diferencia de lo demostrado en adultos, en niños se han obtenido algunos resultados dispares con algunos trabajos que demuestran sensibilidades menores al 35% (20). Sin embargo, la mayoría de las investigaciones realizadas han obtenido sensibilidades del 81 a 97% (21, 22). Soudack demostró una sensibilidad del 92% y una especificidad de 97% en la ecografía FAST realizada en niños (23).
El uso de la eco FAST asociado al triage tradicional ha demostrado ser útil en definir en forma rápida la conducta en caso de catástrofes como se ha demostrado en terremotos como el de Armenia y como en el reciente de Wenchuan, en China (24-26).
En pacientes hemodinámicamente estables con eco FAST negativa se recomienda, de persistir alguna sospecha clínica, repetir una nueva ecografía dentro de las primeras 24 horas ya que permite detectar líquido libre o lesiones no evidentes en el examen inicial (27, 28).
Entrenamiento y requisitos para la adquisición de habilidades
Las recomendaciones para la formación de médicos no radiólogos en la evaluación ecográfica del paciente traumatizado pueden variar.
Hay una serie de publicaciones que sugiere que los períodos de formación cortos, de 4 a 8 horas de duración, son suficientes para transmitir los conocimientos y habilidades necesarias para la realización del FAST (29).
El curriculum educativo debe incluir tanto la enseñanza teórica con clases, como la práctica, la cual dependerá de la disponibilidad de recursos. La instrucción didáctica debe incluir los principios generales de ecografía y las indicaciones para la realización del examen y cómo debe ser interpretada. La adición de imágenes fotográficas y revisión de videos de casos reales resultan ser un útil instrumento para la educación.
Un curso formal debe estar enfocado a la adquisición de habilidades necesarias para reconocer la presencia de líquido libre intraperitoneal y no sólo al análisis anatómico normal, enfrentando a los alumnos a situaciones reales de identificación de hallazgos positivos con la intención de aumentar las posibilidades de reconocimiento de éstos en situaciones reales.
El uso de simuladores que se han desarrollado en los últimos años y el contar con la colaboración, como modelos, de pacientes usuarios de diálisis peritoneal o con ascitis, permite una mejor adquisición de destrezas. En algunos países, una vez completado, el curso el alumno debe realizar una serie de exámenes supervisados antes de encontrarse acreditado para la realización de esta técnica.
El número necesario de exámenes supervisados para evitar el efecto de la curva de aprendizaje se consideró en un consenso inicial en 200 (30). Sin embargo una año después Scalea demostró que la realización de un número de 100 exámenes eleva la sensibilidad del usuario, disminuyendo considerablemente el tiempo de realización del examen (menos de 3 minutos) (31).
Otros estudios han demostrado que se alcanza un adecuado entrenamiento con cifras cercanas a 25 exámenes supervisados (9, 32, 33). Incluso se ha objetivado que en residentes de cirugía la curva de aprendizaje es casi inexistente (34).
La guía Ges de manejo de pacientes politraumatizados recomienda el entrenamiento de médicos en cursos de ocho horas con una fase teórica y otra práctica, sin que se especifique un seguimiento posterior (35).
En la actualidad el entrenamiento de esta técnica debería estar incorporado dentro de la formación de especialistas que trabajan en urgencias. Para aquellos médicos de urgencia o cirujanos sin entrenamiento previo, los cursos en formato de ocho horas permiten capacitar en forma adecuada para el uso de esta herramienta.
Recomendaciones actuales
Múltiples artículos científicos han validado el uso de la ecografía FAST en el contexto de la evaluación de pacientes politraumatizados (30, 36, 37).
La guía ministerial GES de manejo del paciente politraumatizado reforzó la utilidad de este método, generando dos diagramas de flujo de manejo dependiendo del estado hemodinámico del paciente con trauma abdominal (35) (Figuras 5 y 6).
Flujograma de manejo del trauma abdominal cerrado en pacientes politraumatizados hemodinámicamente inestables
Figura 5.
Flujograma de manejo del trauma abdominal cerrado en pacientes politraumatizados hemodinámicamente inestables
(0,12MB).
Flujograma de manejo de traumatismo abdominal cerrado en pacientes politraumatizados hemodinámicamente estables
Figura 6.
Flujograma de manejo de traumatismo abdominal cerrado en pacientes politraumatizados hemodinámicamente estables
(0,24MB).
En pacientes con inestabilidad hemodinámica la detección de líquido libre abdominal representa una indicación de cirugía inmediata. En pacientes con líquido libre y hemodinamia estable, debiera realizarse un TAC de abdomen para descartar lesiones asociadas y poder intentar un manejo no quirúrgico.
De acuerdo a la literatura y a la recomendación del Ministerio de Salud, a la evaluación abdominal debiera agregarse en forma rutinaria la evaluación de pleura en búsqueda de hemotórax, neumotórax y la exploración pericárdica.
En la literatura nacional sólo existen dos trabajos que evalúan el uso de ecografía en urgencia. Uno relacionado con directamente con la atención de pacientes y el otro relacionado a docencia de ecografía de urgencia, ambos con resultados concordantes con la literatura internacional (39, 40).
Conclusión
La ecografía con técnica FAST es una herramienta extremadamente útil y costo efectiva en el manejo inicial de pacientes politraumatizados.
Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
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Copyright © 2011. Clínica Las Condes
Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST
Focused assessment with sonography in trauma (FAST) has been extensively utilized and studied in blunt and penetrating trauma for the past 3 decades. Prior to FAST, invasive procedures such as diagnostic peritoneal lavage and exploratory laparotomy were commonly utilized to diagnose intraabdominal injury. Today the FAST examination has evolved into a more comprehensive study of the abdomen, heart, chest, and inferior vena cava, and many variations in technique, protocols, and interpretation exist. Trauma management strategies such as laparotomy, laparoscopy, endoscopy, computed tomographic angiography, angiographic intervention, serial imaging, and clinical observation have also changed over the years. This state of the art review will discuss the evolution of the FAST examination to its current state in 2017 and evaluate its evolving role in the acute management of the trauma patient. The authors also report on the utility of FAST in special patient populations, such as pediatric and pregnant trauma patients, and the potential for future research, applications, and portions of this examination that may be applicable to radiology-based practice. © RSNA, 2017 Online supplemental material is available for this article.
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Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) scan
Dr Daniel J Bell ◉ and Dr Ian Bickle ◉ et al.
Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) scan is a point-of-care ultrasound examination performed at the time of presentation of a trauma patient.
It is invariably performed by a clinician, who should be formally trained, and is considered as an 'extension' of the trauma clinical assessment process, to aid rapid decision making. Some studies have shown no significant difference in diagnostic accuracy between radiologists and non-radiologists 6.
The chief aim of the study, in a trauma patient, is to identify intraperitoneal free fluid (assumed to be hemoperitoneum in the context of trauma) allowing for an immediate transfer to theater, CT or other. Solid organ injury is seldom identified, and when present may warrant further investigation.
Many papers have been published detailing the pros and cons of this investigation 1,2. FAST scanning has a reported sensitivity of ~90% (range 75-100%) and a specificity of ~95% (range 88-100%) for detecting intraperitoneal free fluid 4. Sensitivity for detecting solid organ injuries is much lower.
Most studies in the emergency medicine literature dictate that peritoneal free fluid will not be identified by ultrasonography until more than 500 mL is present. Therefore, a negative exam will not preclude a bleed which will eventually become significant. Moreover, mesenteric vascular injuries, solid organ injuries, hollow viscus injuries, and diaphragmatic injuries may not result in free intraperitoneal fluid, and thus may not be detected 10.
It has replaced diagnostic peritoneal lavage as the preferred initial method for assessment of hemoperitoneum.
In several recent studies, the sensitivity and specificity of thoracic ultrasonography use for the detection of pneumothorax after blunt injury was 86-98% and 97-100%, respectively, outperforming the supine AP chest x-ray 12.
Technique
patient in supine position
3.5-5.0 MHz convex transducer
five regions may be scanned 3,10:
pericardial view: commonly referred to as the subcostal or subxiphoid view
to examine the pericardium, the liver in the epigastric region is most commonly used as a sonographic window to the heart
the potential space between the visceral and parietal pericardium is examined for a pericardial effusion
if anatomical factors preclude epigastric probe placement, parasternal or apical four-chamber views may be used
right flank view
commonly referred to as the perihepatic view, Morison pouch view or right upper quadrant view
four potential spaces are sequentially examined for the accumulation of free fluid
the hepatorenal interface (Morison pouch) is first identified, with subsequent assessment of the more cephalad subphrenic and pleural spaces
visualization of the inferior pole of the kidney, which is a continuation of the right paracolic gutter, defines the caudad extent of an adequate view
left flank view
commonly referred to as the perisplenic or left upper quadrant view
four potential spaces are sequentially examined in an analogous fashion to the right flank, albeit the splenorenal interface is assessed on the left
pelvic view
commonly referred to as the suprapubic view, this space is the most dependent peritoneal space in the supine trauma patient
a transverse sweep, using the bladder as a sonographic window, the pouch of Douglas or rectovesical space is explored for free fluid
An extended FAST or "eFAST" scan is now standard of care, and is performed by incorporating two views assessing the anterior thorax 7:
anterior pleural views
the anterior pleura is assessed for the presence or absence of lung sliding as a sensitive, but non-specific, indicator of a traumatic pneumothorax
the probe is placed in a sagittal orientation in the midclavicular line between the clavicle and diaphragm
anterior and lateral interrogation of interspaces 5-8 bilaterally is recommended 9
Causes of false negatives
obesity: severely limits assessment of the peritoneal cavity
subcutaneous emphysema
posterior acoustic enhancement caused by the fluid-filled bladder can result in free fluid being missed in the pelvic view
Causes of false positives
epicardial fat pads, the descending aorta, and pericardial cysts have been mistakenly identified as an effusion
pre-existing ascites, pleural, and pericardial effusions due to medical conditions
seminal vesicles mistaken for pelvic free fluid in the young male patient
History and etymology
Ultrasound was first utilized for the examination of trauma patients in the 1970s in Europe 8https://radiopaedia.org/articles/focussed-assessment-with-sonography-for-trauma-fast-scan
Case 1: hemoperitoneum
courtesy of Dr Paul Adamoli, Radiopaedia.org, rID: 19644
Case 2: normal subxiphoid view
Case courtesy of David Carroll, Radiopaedia.org, rID: 64279
Case 3: normal left upper quadrant view
courtesy of David Carroll, Radiopaedia.org, rID: 64279
Case 4: normal right upper quadrant view
Case courtesy of David Carroll, Radiopaedia.org, rID: 64279
TEMPUS PRO vital signs monitor with integrated telemedicine, use in remote medicine
http://emssolutionsint.blogspot.com/2018/05/tempus-vital-signs-monitor-with.htmlLa evaluación enfocada con ecografía en trauma es un examen de ultrasonido rápido junto a la cama realizado por cirujanos, médicos de emergencia y ciertos paramédicos como una prueba de detección de sangre alrededor del corazón u órganos abdominales después de un trauma
Procedimiento de exploración ecográfica urgente: Técnica de #ECOFAST by #SAMUR
https://emssolutionsint.blogspot.com/2019/04/procedimiento-de-exploracion-ecografica.html
Critical Clinical Concepts
with Tim Nowak
Hocus POCUS: the magic and progress of pre-hospital ultrasound use by EMSA portable ultrasound machine enabled eFAST exam can identify free fluid, a pneumothorax or signs of dissection from the back of an ambulance
Ever wish you could just see inside your patient’s body to find where they’re bleeding from? Or, find that buried vein that you just can’t feel from the outside? Well, the introduction and progress of point-of-care ultrasound in EMS can help you with just that!
Prehospital use of point-of-care ultrasound (POCUS) isn’t an entirely new assessment tool within our industry, but recent technological and financial improvements have changed its game for feasibility.
EMS agencies in Texas, Nevada, North Carolina and other parts of the country have jumped on the band wagon by implementing POCUS into their clinical assessment repertoire, and now Colorado is joining them.
Pre-hospital portable ultrasound can provide diagnostic evidence to inform transport decisions. (Photo/courtesy Rommie Duckworth)
Pre-hospital portable ultrasound can provide diagnostic evidence to inform transport decisions. (Photo/courtesy Rommie Duckworth)
Dr. Gary Witt, an EMS medical director serving from Castle Rock (Colorado) Adventist Hospital ,outlines that “prehospital ultrasound allows us to identify potentially life-threatening conditions in the field, and often expedite emergency department diagnosis and management of these conditions.”
He and one of his colleagues, Dr. John Riccio, have brought Colorado into the spotlight as a growing example of prehospital ultrasound use. Both are active medical directors within the South Denver-metro area with Centura Health, and have helped to resurrect this project, which was once determined not feasible for EMS use.
Years ago, another colleague, Dr. Eugene Eby supported Littleton Fire Department with a prehospital ultrasound project, but the portable technology of today just wasn’t available yet. Now, an active agency is the first to bring this updated technology back to the area.
So, how can POCUS have an impact in the field – on patient care and in determining transport destinations?
THINKING FAST
We’ve all been on this call a dozen (or hundred) times before: a motor vehicle collision involving a patient that wants to get transported to the hospital for evaluation. The patient, a restrained passenger, is complaining of abdominal pain and has seemingly normal vital signs. The patient’s pain, however, seems higher in acuity than what other past patients have presented with.
Palpating the abdomen results in guarding and the patient’s pain level doubles. Is this muscle-related, or is there a bleed?
Assessing the liver, spleen, kidneys, bladder and pericardium for free fluid (or blood) can all be accomplished through a FAST exam. No, not a stroke assessment; a focused assessment with sonography for trauma.
Noticing fluid around one of these organs could upgrade your call from a non-emergent transport to the closest hospital, to an emergent transport to a higher-level trauma center.
EXTENDING TO THE LUNGS
Adding the lungs to the FAST exam allows evaluating for a pneumothorax. This addition is often referred to as an EFAST (eFAST or E-FAST) exam – one that is extended.
Take a patient that was kicked in the chest by a horse on a ranch or farm. Not only is there a high likelihood this patient has broken a rib, but that could also put them at a higher risk for a pneumothorax (which could develop into a tension pneumothorax).
Your response to this rural scene is 15 minutes, where you find your patient with a high degree of pain, signs of severe, progressive dyspnea and jugular vein distention present. Shortly after loading her into the ambulance, she begins to experience periods of altered mentation and then becomes unresponsive.
Your gut instinct tells you she’s got a tension pneumothorax (and you’re right!). Your ultrasound screen shows a marked difference between the lung views of the affected and unaffected sides. One shows a seashore with waves crashing in and ants marching, while the other looks like a barcode.
Now, imagine watching your needle insert into her skin, then into the pleural space to relieve the tension. Performing a needle decompression would otherwise be performed as a blind procedure, but not with ultrasound. You can watch your progress in real time.
FINDING THE HIDDEN VESSEL
Whether it’s finding that deep vein that we know has got to be there, or assessing the aorta for signs of dissection, ultrasound can allow us to look inside the body to see structures that otherwise can only be viewed with advanced imaging technology or visually through surgery.
If you’re debating between making a third attempt at an IV and inserting an IO needle on a stable patient, why not get an inside look via ultrasound?
“This must cost a lot?,” you might ask.
Not nearly as much as it has in the past, and not even as much as your cardiac monitors. Advancements in technology have improved this technology to be accessible with one single probe and a device like your tablet (or smartphone).
Some argue that ultrasound is the wave of the future, even potentially replacing the stethoscope as we know it. Regardless of the degree of truth in this, ultrasound surely is a progressive technology that EMS should keep its eye on (and embrace) moving forward.
“Analogous to the 12-lead ECG, POCUS allows for a continuous and seamless transition of care,” Dr. Witt pointed out. “As the technology and our experience grows, the potential to use ultrasound directly in the prehospital setting for applications such as identifying pulmonary edema, evaluating volume status and facilitating peripheral intravenous access is exciting as well.”
About the author
Tim Nowak, AAS, BS, NRP, CCEMT-P, SPO, MPO, is the founder and CEO of Emergency Medical Solutions, LLC, an independent EMS training and consulting company that he developed in 2010. He's been involved in EMS and emergency services since 2002, and has worked as an EMT, paramedic and critical care paramedic in a variety of urban, suburban, rural and hospital settings. He’s also been involved as an EMS educator, consultant, item writer, clinical preceptor, board member, reference product developer, firefighter and HazMat technician throughout his career.
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