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jueves, 26 de marzo de 2020

VENTILACION MECANICA en multiples pacientes - (Crisis #COVID19). by Dr. Carlos Eduardo Zapa Hernandez, MD


Medico Cirujano especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva 
Medicina Tactica y Operacional

Normalmente, ajustamos el #ventilador para que se adapte bien a las necesidades de un #paciente individual. El adagio es " ajustar el ventilador al paciente, no ajustar el paciente al ventilador "; en otras palabras, ajustar el ventilador para mantener al paciente #cómodo, en lugar de #sedar demasiado al paciente para #tolerar un modo de ventilador incómodo. No podemos hacer esto al #dividir el ventilador. De hecho, cualquier #interacción donde el paciente maneja el ventilador es problemática (porque esto permite que un paciente afecte la ventilación de otro paciente). Por ejemplo, no quisiéramos que la #taquipnea de un paciente causara hiperventilación de otros pacientes conectados al mismo ventilador.

Por lo tanto, un principio fundamental de la ventilación de pacientes #múltiples es que cada paciente no debería tener ningún efecto sobre la ventilación de otros pacientes #conectados al ventilador. Esto se puede lograr, con orden y #conocimientos solidos de VM. La alternativa es el caos. La ventilación con ciclo de #presión es superior a la ventilación con ciclo de volumen en ESTE METODO (Aclaro). El debate sobre la VM con ciclo de presión vs la VM con ciclo de #volumen es perpetuo en los cuidados #críticos. La mayoría de las unidades y los médicos tienen alguna preferencia, pero cualquiera de las estrategias funciona bien para la mayoría de los pacientes. En resumen, las ventajas de cada uno son las siguientes:

➡ VM con ciclos de volumen: la ventaja es la entrega de un volumen corriente #garantizado (la desventaja es la falta de control sobre la presión #máxima).

➡ VM con ciclo de presión: la ventaja es la limitación garantizada de la presión máxima (la desventaja es la falta de #control sobre el volumen corriente).

⛔Pros y contras de cada modo #ventilatorio.

🔃 Usar un modo de ciclado por #volumen tiene numerosas desventajas importantes:

1.- El uso de un modo de volumen con #múltiples pacientes no proporciona #ningún control sobre el volumen de cualquiera de los pacientes, y tampoco ningún control de las #presiónes de la vía aérea.

2.- Esto es literalmente lo peor de ambos mundos. Un modo de ciclo por volumen introducirá la posibilidad de #interacciones perjudiciales entre #pacientes. Por ejemplo, supongamos que el tubo #endotraqueal del paciente A se dobla. ¡Esto hará que el paciente B reciba volúmenes peligrosamente grandes!

3.- Los pacientes que comparten el ventilador deben tener un tamaño similar, #FiO2 similar y requisitos de #PEEP similares.

🔃 El uso de un modo de ciclo por presión resuelve estos problemas:

1.- Con un modo de presión, conservamos el #control sobre la presión máxima de la vía #aérea y la presión de conducción.

2.- No podemos entregar un volumen corriente garantizado a ningún paciente, pero eso no es #diferente de tener un paciente con #ventilación por ciclo de presión. La capacidad de controlar y limitar la presión de conducción puede permitir que esta estrategia sea razonablemente #protectora para los #pulmones.

3.- Las interacciones perjudiciales entre pacientes se evitan utilizando este modo ventilatorio. Por ejemplo, si el #tubo endotraqueal del paciente A se dobla en un modo de ciclo de presión, entonces el paciente A recibirá un volumen corriente reducido. Sin embargo, esto no tendrá ningún #impacto en el paciente B.

4.- Los pacientes que #comparten el ventilador no tienen que tener un #tamaño similar. Los pacientes más grandes tenderán a tener un #mayor cumplimiento absoluto, por lo que recibirán respiraciones más grandes y viceversa.

VENTILACION MECANICA en multiples pacientes - Parte III - (Crisis #COVID19).

🔺Consideraciones:

1.- Aumente el umbral de activación (#trigger) del #ventilador lo más alto posible, de modo que sea imposible para los #pacientes activar la #respiración (también conocido como "bloquear" el ventilador).

2.- Si el número 1 no tiene éxito, la #sedación respirolítica (usando #medicamentos que suprimen el impulso respiratorio como los #opioides y el #propofol) podría usarse para reducir el impulso respiratorio de los pacientes y evitar que activen el ventilador. La #parálisis (Bloqueadores neuromusculares) se usaría solo como #último recurso.

3.- La eliminación del #dióxido de carbono no se optimizará mediante una estrategia de múltiples #ventiladores ya que los #volúmenes ventilatorios serán difíciles de controlar, ademas de que las conexiones, #tubos del sitio en Y, y demas empalmes para lograr la #conexion multiple aumentan el #espacio muerto. Probablemente será necesario aceptar la #hipercapnia permisiva.

4.- Como suele ser el caso en el #SDRA, el objetivo principal es proporcionar ventilación de #protección pulmonar , en lugar de parámetros óptimos de gases en sangre.

5.- Correcto y buen uso de la #PEEP. Los pacientes con COVID-19 parecen ser relativamente sensibles a la PEEP. Por supuesto, la PEEP es simplemente una forma de aumentar la #presión media de las vías respiratorias , que es la variable más importante que afecta el #reclutamiento pulmonar.

⛔ Configuración básica para #dividir un solo #ventilador a #múltiples pacientes.

🔹Los pacientes no necesitan ser del mismo #tamaño, pero idealmente deberían tener una #severidad pulmonar más o menos similar (p. Ej., Requisitos de #PEEP y #FiO2 similares).

🔹 El ventilador debes estar configurado para #ventilación con ciclos de #presión con una PEEP alta (observando que los pacientes con COVID-19 parecen ser altamente #sensibles a PEEP) y una presión de conducción (#driving pressure) baja para lograr #protección pulmonar. Por ejemplo, un ajuste de 30 cm/18 cm podría ser razonable para muchos pacientes.

🔹 El gatillo/#trigger del ventilador estára bloqueado para evitar que los pacientes activen #respiraciones. Es probable que los pacientes requieran una #sedación profunda para volverlos pasivos en el ventilador. La #parálisis no es necesaria, pero puede ser necesaria en algunos casos, dependiendo de qué tan sensibles sean los pacientes a la sedación.

🔹 La #eficacia de la ventilación de cada paciente se puede monitorizar usando un monitor de #PetCO2 colocado en línea con su propio tubo #endotraqueal (en la #escasez de sensores etCO2, podría ser posible usar un solo #sensor y rotarlo entre los pacientes para verificar el pCO2 de cada paciente).

🔹 La #hipercapnia permisiva deberá anticiparse y controlarse, farmacologicamente (#Bicarbonato) o ajustes ventilatorios si son factibles.

🔹 Se deben usar #filtros virales para prevenir la contaminación #cruzada de patógenos entre diferentes pacientes.
[19:39, 25/3/2020] Carlos Zapa: ⛔ Configuración básica para #dividir un solo #ventilador a #múltiples pacientes.

🔹Los pacientes no necesitan ser del mismo #tamaño, pero idealmente deberían tener una #severidad pulmonar más o menos similar (p. Ej., Requisitos de #PEEP y #FiO2 similares).

🔹 El ventilador debes estar configurado para #ventilación con ciclos de #presión con una PEEP alta (observando que los pacientes con COVID-19 parecen ser altamente #sensibles a PEEP) y una presión de conducción (#driving pressure) baja para lograr #protección pulmonar. Por ejemplo, un ajuste de 30 cm/18 cm podría ser razonable para muchos pacientes.

🔹 El gatillo/#trigger del ventilador estára bloqueado para evitar que los pacientes activen #respiraciones. Es probable que los pacientes requieran una #sedación profunda para volverlos pasivos en el ventilador. La #parálisis no es necesaria, pero puede ser necesaria en algunos casos, dependiendo de qué tan sensibles sean los pacientes a la sedación.

🔹 La #eficacia de la ventilación de cada paciente se puede monitorizar usando un monitor de #PetCO2 colocado en línea con su propio tubo #endotraqueal (en la #escasez de sensores etCO2, podría ser posible usar un solo #sensor y rotarlo entre los pacientes para verificar el pCO2 de cada paciente).

🔹 La #hipercapnia permisiva deberá anticiparse y controlarse, farmacologicamente (#Bicarbonato) o ajustes ventilatorios si son factibles.

🔹 Se deben usar #filtros virales para prevenir la contaminación #cruzada de patógenos entre diferentes pacientes.

#VentilacionMecanica - Continuara ....
https://www.instagram.com/p/B-Kel4ilK-A/?igshid=4k28tj54vuh8
[0:22, 26/3/2020] Carlos Zapa: VENTILACION MECANICA en multiples pacientes - Parte V - (Crisis #COVID19).

⛔ Ejemplo de #simulacion de como hacer la ventilacion #multiple con un #solo ventilador

Un inconveniente importante de la #configuración anterior es que los pacientes deben coincidir en función de la gravedad relativa de la #lesión pulmonar (requisitos de #PEEP y #FiO2). Este problema podría superarse de la siguiente manera.

🔺Imagine que instalamos cinco ventiladores:
➡ Ventilador 1: ajustes de lesiones #leves (FiO2 50%, PEEP 10 cm, #presión máxima 20 cm).
➡ Ventilador 2: #ajustes de lesiones #moderadas (FiO2 60%, PEEP 14 cm, presión máxima 26 cm).
➡ Ventilador 3: ajuste de lesión #severa (FiO2 80%, PEEP 18 cm, presión máxima 30 cm).
➡ Ventilador 4: ajustes de #hipoxemia refractaria (FiO2 100%, PEEP 22 cm, presión máxima 35 cm).

➡ Ventilador 5: ajustes de #recuperación (FiO2 100%, PEEP 22 cm, presión máxima 35 cm, ventilación de relación inversa con tiempo #inspiratorio >> tiempo #espiratorio).

🔺Cada uno de los #ventiladores podría conectarse a 1 - 4 pacientes. Si los pacientes se deterioraran, podrían #trasladarse a un ventilador de #mayor número (por ejemplo, del Ventilador #2 al #3). Alternativamente, a medida que los pacientes #mejoran, podrían cambiarse a un ventilador de #menor número. Este sistema podría permitir que un puñado de ventiladores proporcionen configuraciones #razonablemente personalizadas a una #gran cantidad de #pacientes.


#VentilacionMecanica - Continuara .....



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