domingo, 30 de septiembre de 2018

8 trampas "ERRORES" a evitar en el control de hemorragia by Dr. Peter Pons, MD FACEP


Dr. Peter T. Pons, MD, FACEP es profesor emérito del Departamento de Medicina de Emergencias de la Escuela de Medicina de la Universidad de Colorado, es el creador y propietario de los derechos del Curso TCC-LEFR. Traducido y Adaptado by Dr. Ramon REYES, EMT-T, DMO, MD 

Stop the Bleed, es la campaña nacional (en los EUA) iniciada por la Casa Blanca en respuesta a los incidentes de  tiradoress activos en los Estados Unidos, ha obtenido atención y apoyo significativo durante los últimos años. Las situaciones de tirador activo, junto con la investigación que ha que llega de los conflictos en Irak y Afganistán, han ayudado a demostrar que la mayor causa de muerte evitable después del trauma es la hemorragia incontrolada, ya sea interna o externa. En el tratamiento del infarto de miocardio, se ha dicho durante mucho tiempo que "el tiempo es músculo". Similar en el trauma, ahora tenemos una mayor comprensión de que el tiempo es glóbulos rojos y cada Eritrocito cuenta para la supervivencia del paciente traumático.

Como resultado directo, varias técnicas de control de hemorragia olvidadas y consideradas obsoletas hoy dia se han convertido en componentes principales de los programas educativos médicos civiles diseñados para capacitar a los ciudadanos que responden, al personal de seguridad pública  "Policias" ya los proveedores de atención médica (Profesionales Sabitarios) Medicos, Enfermeros, Tecnicos y Socorristas de todos los niveles. Estas incluyen técnicas que una vez se realizaron sólo como ultimo recurso - como el empaquetado de heridas de un vaso sanguíneo sangrante (Heridas exanguinantes) y la aplicación de torniquete en estremidades. 

"Hemorragia Exanguinante" toda hemorragia importante que en un corto periodo de tiempo 3-5 minutos pudieran producir la perdida total del volumen sanguineo, que es de unos 5 litros. 

Si bien estas técnicas de control de la hemorragia no son particularmente difíciles de aprender y dominar, hay una serie de trampas (Errores) relacionados con la realización de estas intervenciones que pueden afectar negativamente el resultado final de la víctima del trauma.

1. No usar un torniquete TQ o esperar demasiado tiempo para aplicarlo en casos de hemorragia extremadamente mortal (Hemorragias exanguinantes) 
Durante muchas décadas la enseñanza tradicional ha sido que la aplicación de un torniquete era el procedimiento de última elección cuando se trataba de controlar el sangrado de un brazo o una pierna. Sólo si todos los otros esfuerzos de control de la hemorragia fracasaban entonces el torniquete podia ser considerado (utilizado). Incluso entonces, se utilizó con gran reticencia y precaución por preocupación de causar  amputación posterior de la extremidad lesionada.

La experiencia adquirida en los últimos 15 años de combate ha demostrado claramente que los torniquetes recomendados disponibles comercialmente se pueden utilizar de manera segura. Los datos de los militares de los Estados Unidos han demostrado que la supervivencia de las víctimas de trauma que tienen un torniquete aplicado antes de sangrar hasta el estado de shock es 9 veces mayor que para las víctimas que reciben el torniquete después de entrar en shock. Además, los datos muestran que los torniquetes se pueden aplicar con seguridad a una extremidad durante un período de hasta 2 horas sin preocuparse por la amputación. De hecho, no ha habido amputaciones en el ejército estadounidense como resultado directo de la aplicación de un torniquete en pacientes con un tiempo de aplicación de 2 horas o menos.


Este período de tiempo (2 horas) es perfecto dentro del plazo de atención de la mayoría de los pacientes traumatizados tratados en áreas urbanas y suburbanas de los EE.UU, Europa y mayoria de paises con sistemas de Emergencias SEM. Eso significa que los individuos entrenados ya no deben dudar en aplicar un torniquete en una extremidad con una hemorragia externa potencialmente mortal. El torniquete no debe ser la última opción para el control de  hemorragia - debe ser la primera opción.


2. No colocar el torniquete lo suficientemente apretado hasta desaparecer el pulso distal
Siempre que un torniquete se aplica a una extremidad para control de  hemorragia, se debe colocar lo suficientemente apretado hasta desaparecer completamente el pulso distal. Esto es para asegurarse de que la sangre no pasa en la parte anatomica distal al torniquete  en la extremidad.


Existen dos razones importantes para esto. En primer lugar, si la presion de la sangre es capaz de superar la fuerza de la aplicacion del  torniquete, entonces el  paciente continuará sangrando, por lo tanto, esto haria el uso del torniquete totalmente insufienciente poniendo en peligro la vida del paciente. En segundo lugar, si el torniquete no está lo suficientemente ajustado para actuar y obstruir el flujo de sangre arterial, lo más probable es que obstruya la salida de sangre venosa. Esto aumenta la probabilidad de desarrollar el síndrome compartimental en la extremidad, potencialmente dando lugar a daño del músculo y del nervio.

3. No utilizar un segundo torniquete
La mayoria de las veces, la aplicación de un único torniquete controlará la hemorragia. Existen casos, sin embargo, cuando un torniquete se ha colocado y apretado tanto como ha sido posible, pero todavía es insufiente para controlar el sangrado. Estas situaciones ocurren típicamente cuando la herida se localiza en extremidad inferior y el torniquete se ha aplicado en el  muslo.

La experiencia demuestra que un torniquete único puede no ser capaz de controlar la hemorragia - u obliterar el pulso distal - en víctimas de trauma con muslos grandes y muy musculosos o aquellos que son obesos. En estos casos, no debe haber vacilación en aplicar un segundo torniquete. Coloque el segundo torniquete directamente encima y adyacente al primer torniquete y apretarlo tanto como sea necesario hasta que se detenga el sangrado.

4. Aflojar periódicamente un torniquete
Durante muchas décadas, las clases de primeros auxilios enseñaron que cada vez que se aplicaba un torniquete a una extremidad, el torniquete se debía aflojar cada 15 a 20 minutos para permitir que la sangre volviera al brazo o la pierna. El pensamiento era que al permitir que la sangre volviera a entrar en la extremidad, se suministraría oxígeno fresco a la extremidad, haciéndolo más capaz de tolerar el torniquete y así sobrevivir más tiempo. Sin embargo, como uno podría adivinar, el resultado de aflojar un torniquete es que la víctima comienza a sangrar de nuevo.

Al comienzo de la guerra en Irak y Afganistán, el ejército estadounidense recomendó la práctica del aflojar periódicamente. Pero después de casi causar la muerte de varios soldados por exsanguinación gradual, los militares cambiaron su práctica. La recomendación actual es que una vez que el torniquete se aplica y se aprieta, no debe de ser aflojado o quitado hasta que la fuente de la hemorragia pueda ser controlada por algún otro medio.

5. Usar torniquete improvisado
Cuando un torniquete comercial no está disponible, muchas personas intentarán fabricar un torniquete improvisado usando cualquier material que esté a mano. Éstos incluyen a menudo materiales tales como correas, cinturones, cuerda o cordones de zapatos. El hecho es que los torniquetes improvisados ​​muy frecuentemente no logran el objetivo deseado de controlar la hemorragia y dan lugar a complicaciones secundarias.

Por ejemplo, usar un cinturón de cuero como torniquete suele no tener éxito porque el cuero es demasiado rígido y no puede ser adecuadamente retorcido y apretado para detener el sangrado. La cuerda, la cuerda y los cordones de los zapatos a menudo se pueden se apretados lo suficiente para detener el sangrado, pero por lo general son muy delgados y estrechos. Toda la compresión se aplica a un área tan pequeña que suelen resultar en daños a las estructuras subyacentes, como los nervios. Por último, muchos torniquetes improvisados ​​no se pueden apretar lo suficiente como para obstruir el flujo sanguíneo arterial y sólo sirven como torniquetes venosos (véase el número 2 anterior).

La enseñanza tradicional sobre la construcción de un torniquete improvisado era rodar o doblar una corbata (u otro material bastante maleable) a un ancho de aproximadamente 2 pulgadas y apretarlo con algún tipo de molinete. La mayoría de los productos de torniquete comercialmente disponibles, particularmente los recomendados por el ejército estadounidense, tienen al menos 1,5 pulgadas de ancho (o más) e incluyen el molinete. Los torniquetes anchos son mejor tolerados por la víctima y menos propensos a causar daño a las estructuras subyacentes.


En realidad, la improvisación de un torniquete requiere conocimiento del procedimiento y la práctica apropiados para lograrlo en el momento oportuno. Si no se practica la improvisación de un torniquete o no hay materiales adecuados a mano, mi recomendación es aplicar presión directa con las manos  y posteriormente empaquetar en caso de ser necesario (vea el número 8 a continuación).


6. Empaquetado  de una herida con gasa  con agente hemostático y asumir que hemos terminado. 
La gasa con agente hemostático es un producto comercialmente disponible, usualmente comprendido de un rollo de gasa o gasa doblada en Z que ha sido impregnado con un compuesto tal como CAOLINA o CHITOZAN. Al empaquetar una herida con uno de estos productos, hay una serie de puntos importantes a recordar.

Primero, se debe visualizar el punto de sangrado dentro de la herida. Si la herida está llena de sangre, se debe limpiar suavemente para que se vea el vaso sangrante en la herida.

En segundo lugar, la gasa hemostática debe colocarse directamente sobre el punto de sangrado visualizado y la presión debe mantenerse en el sitio mientras el empaque progresa.

En tercer lugar, edebemos introducir la mayor cantidad posible de  gasa dentro de la herida. La mayoría de estos rollos de gasa tienen unos 12 pies (3.65 mts) de largo. El objetivo es es intentar conseguir dentro de la herida el total de esa cantidad .

En cuarto lugar, una vez llenada la herida, se debe aplicar presión directa sobre la herida empaquetadad durante un período de al menos 3 minutos ( tiempo medido por el reloj), existen marcas con aditivos especiales que pueden requerir solo 1 minuto. Estos productos no sólo funcionan por sí mismos; todos ellos requieren un período de presión directa. Es la combinación de empaquetado y presión directa lo que ayuda a controlar la hemorragia. Al empaquetar la herida lo más firmemente posible con gasa y luego aplicar presión encima del empaquetado, la presión se transmite hacia abajo en la herida y sobrela cavidad que  sangra.

Finalmente, después de que hayan transcurrido los 3 minutos de presión directa, vuelva a evaluar. Si el sangrado está controlado, coloque un vendaje del  tipo  elástico  (Compresivo) tal como un vendaje AKA Israeli para mantener el empaquetado en su lugar. Si el sangrado continúa, empacaquetar con  más gasa en la parte superior y aplicar presión directa una vez más.

7. Dejar que la incomodidad y el dolor del Paciente  (víctima) interfieran con lo que debes hacer. 

No debería sorprendernos que todas estas intervenciones de control de hemorragia - aplicación de torniquete, empaquetamiento de heridas y presión directa - aumenten la incomodidad del paciente y causen dolor significativo. Informes militares recientes hablan de soldados que han perdido la mayor parte de una pierna a una explosión y se le aplicó un torniquete a lo que quedaba de la extremidad. Estos soldados suelen reportar mayor dolor por  el torniquete que el dolor producido por la  propia amputación.

El dolor y las molestias del paciente no deben disuadirle de hacer lo que sea necesario para controlar el sangrado. Dígale al paciente que lo que usted  va a hacer le causará dolor, pero  que  es necesario detener el sangrado y salvarlo de la exsanguinación. Trate de proporcionar analgesia tan pronto como sea posible dada la situación.


8. No hacer nada cuando no hay disponible un torniquete o material de empaquetamiento de heridas 

¿Qué haria usted si los matriales de control de hemorragia no están disponibles o se han utilizado en otra víctima? La falta de torniquete o gasa con agente hemostático no debe detener el esfuerzo para controlar el sangrado. Incluso sin ningún equipo, a menudo se puede controlar y detener la hemorragia.


La presión directa sobre una herida utilizando dos manos y el peso corporal es un método eficaz para retardar el sangrado o detenerlo por completo. La desventaja, si se puede llamar así, es que este método de control de hemorragia toma tiempo para ser eficaz. En muchos casos, se necesitarán 10 o más minutos de presión continua para detener el flujo sanguíneo y formar un coágulo adecuado en el punto de sangrado. Lo más importante, no debe haber relajacion o supresion de la presión durante este tiempo para ver si está siendo eficaz. Abandonar la presión permitirá que la hemorragia vuelva a comenzar y deshaga cualquier beneficio obtenido hasta ese momento.


Si la gasa hemostática no está disponible, el empaquetamiento de la herida se puede lograr usando gasa lisa o cualquier paño limpio. Ambos son igualmente eficaces como la gasa con agente hemostático. La diferencia principal es el tiempo. A diferencia de la gasa con agente hemostático (que se debe aplicar con presión directa durante un mínimo de 3 minutos), las heridas con gasa o tela limpia requieren que se mantenga la presión durante un período de tiempo más largo.


Nadie debe morir de hemorragia incontrolada
Como se  ha promulagado en los Consensos de Hartford sobre la mejora de la supervivencia en  eventos de tirador activo y trauma por otras causas, nadie debe morir de hemorragia incontrolada. Las técnicas e intervenciones que han sido validadas como efectivas después de años de conflicto -evitar errores comunes y trampas en la aplicación- ayudarán tanto a los proveedores capacitados como a los llamados a optimizar la supervivencia de las víctimas de sangrado.


Articulo en Ingles: 

8 pitfalls to avoid in hemorrhage control by Dr. Peter Pons, FACEP


La informacion mas abajo mencionada queda 100% invalidada por los protocolos STOP THE BLEED y consenso de Hartford, CTECC, CoTCCC, TCC-LEFR, PHTLS, ATLS y los 8 ERRORES en el Control de Sangrados del Dr. Peter Pons, FACEP

Control de Sangrados España. STOPTHEBLEED BCon Basic by TACMED España  emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/the-hartford-consensus-iv-compendium.html

Tirador Activo: STOP THE BLEED "StopTheBleed" CONTROL DE SANGRADOS. Bleeding Control Basic. ESPAÑOL  

8 trampas "ERRORES" a evitar en el control de hemorragia by Dr. Peter Pons, MD FACEP