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TACTICAL MEDICINE TACMED España

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by EMS SOLUTIONS INTERNATIONAL

Facebook Dr. Ramon Reyes, MD

lunes, 30 de abril de 2018

Las 25 mejores frases del genio del surrealismo, Salvador Dalí

Salvador Dalí era un genio extravagante no solo con sus obras, también con sus palabras.

1. La única diferencia entre un loco y yo, es que el loco cree que no lo está, mientras yo sé que lo estoy.
2. El canibalismo es una de las manifestaciones más evidentes de la ternura.
3. Si muero, no moriré del todo.
4. Lo importante es que hablen de ti, aunque sea bien.
5. El verdadero pintor es aquel que es capaz de pintar escenas extraordinarias en medio de un desierto vacío. El verdadero pintor es aquel que es capaz de pintar pacientemente una pera rodeado de los tumultos de la historia.
6. Una pintura es una fotografía hecha a mano.
7. Muchas personas no cumplen los ochenta porque intentan durante demasiado tiempo quedarse en los cuarenta.
8. ¡No podéis expulsarme porque Yo soy el Surrealismo!
9. La mayor desgracia de la juventud actual es ya no pertenecer a ella
10. La ley moral ha de tener un origen divino, ya que antes de las tablas de Moisés ya estaba contenida en las espirales genéticas.
11. Es evidente que existen otros mundos, eso seguro; pero, como ya he dicho muchas veces, esos otros mundos están en el nuestro, residen en la tierra y precisamente en el centro de la cúpula del Museo Dalí, donde está todo el nuevo mundo insospechado y alucinante del surrealismo.
12. Creo que la vida debe ser una fiesta continua.
13. La Revolución Rusa es la Revolución Francesa que llega tarde, por culpa del frío.
14. De ninguna manera volveré a México. No soporto estar en un país más surrealista que mis pinturas.
15. Declaro la independencia de la imaginación y el derecho del hombre a su propia locura.
16. El payaso no soy yo, sino esa sociedad tan monstruosamente cínica e inconscientemente ingenua que interpreta un papel de seria para disfrazar su locura.
17. Que no conozca el significado de mi arte, no significa que no lo tenga.
18. El tiempo es una de las pocas cosas importantes que nos quedan.
19. Escritura es sencillamente lo que digo, y eso llegará el día en que será aceptado.
20. La existencia de la realidad es la cosa más misteriosa, más sublime y más surrealista que se de.
21. Lo menos que puede pedirse a una escultura es que no se mueva.
22. El surrealismo es destructivo, pero destruye sólo lo que considera que limita nuestra visión.
23. En lugar de tratar de usar obstinadamente surrealismo con fines de subversión, hay que tratar de hacer algo de surrealismo como sólido, completo y clásico como las obras de los museos.
24. El que quiere interesar a los demás tiene que provocarlos.
25. Lo único de lo que el mundo no se cansará nunca es de exageración. 

Salvador Felipe Jacinto Dalí i Domènech,1​ marqués de Dalí de Púbol (Figueras, 11 de mayo de 1904-ibídem, 23 de enero de 1989), fue un pintor, escultor, grabador, escenógrafo y escritor español del siglo XX. Se le considera uno de los máximos representantes del surrealismo.

Salvador Dalí es conocido por sus impactantes y oníricas imágenes surrealistas. Sus habilidades pictóricas se suelen atribuir a la influencia y admiración por el arte renacentista. También fue un experto dibujante.2​3​ Los recursos plásticos dalinianos también abordaron el cine, la escultura y la fotografía, lo cual le condujo a numerosas colaboraciones con otros artistas audiovisuales. Tuvo la capacidad de acrisolar un estilo genuinamente personal y palpable al primer contacto, que en realidad era muy ecléctico y que «succionó» de innovaciones ajenas. Una de sus pinturas más célebres es La persistencia de la memoria, realizada en 1931.

Como artista extremadamente imaginativo, manifestó una notable tendencia al narcisismo y la megalomanía, cuyo objeto era atraer la atención pública. Esta conducta irritaba a quienes apreciaban su arte y justificaba a sus críticos, que rechazaban sus conductas excéntricas como un reclamo publicitario ocasionalmente más llamativo que su producción artística.4​ Dalí atribuía su «amor por todo lo que es dorado y resulta excesivo, su pasión por el lujo y su amor por la moda oriental» a un autoproclamado «linaje arábigo»,5​ que remontaba sus raíces a los tiempos de la dominación árabe de la península ibérica. https://es.wikipedia.org/wiki/Salvador_Dalí

domingo, 29 de abril de 2018

3 reasons to use ketamine for prehospital analgesia

3 reasons to use ketamine for prehospital analgesia

Dr. Ramon Reyes, MD

With the increased use of ketamine by the military medics and emergency departments is it time for more wide spread use of ketamine by civilian EMS?


May 11, 2015
By Major Andrew D. Fisher, MPAS, APA, PA-C
75th Ranger Regiment, Fort Benning
Recently, ketamine has made resurgence in the areas of emergency and pre-hospital medicine, and for good reasons.
Ketamine was first developed in 1962 and is on the WHO Model List of Essential Medications.[1,2] It is commonly used for pediatric sedation in emergency or operating room settings prior to painful procedures.[3]
The safety profile and effectiveness of ketamine make it an ideal medication in the pre-hospital setting. The use of ketamine in EMS has been somewhat limited to sedation for psychosis, other behavioral health issues, and intubation.[4-7]
In 2011, the Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) added it to the Tactical Combat Casualty Care (TCCC) guidelines and soon after the Defense Health Board authorized it for battlefield/pre-hospital analgesia.[8,9]
Ketamine acts as an N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist, but also binds to the mu and kappa opioid receptors.[10]
It can be given intravenously (IV), intramuscular (IM), intranasally (IN) and by mouth (PO). Ketamine is a dissociative anesthetic with a recommended dose of 1.0-2.0 mg/kg IV. Onset is typically within 1 minute, with effective dissociation in 5-10 minutes.[3] When given IM, dose range from 3-4 mg/kg with onset between 5-20 minutes.[2,3] Above 1.5 mg/kg IV dose, there does not appear to be any deeper sedation, only longer duration.3 Ketamine also offers analgesia in sub-anesthetic doses, depending on the literature; doses may range from 0.2 mg/kg-1.0 mg/kg IV.[2,3,10,11]
The U.S. Military has successfully been using ketamine on the battlefields of Irag and Afghanistan for the past several years.
The CoTCCC recommends 20 mg IV or 50 mg IM/IN for the initial dose with multiple anecdotal reports discussing great effects.[8,12] The 75th Ranger Regiment has used ketamine since 2009 and has noted good effects and safety in a small case series with larger doses; their current protocol uses ketamine at 75 mg IV and 250-500 mg IM.[13]
With the increased use of ketamine by the military and emergency departments, is it time for more wide spread use of ketamine by civilian EMS systems? If so, should it be used instead of opioids for analgesia in the pre-hospital setting?
1. It is safe for patients in shock
Opioids often cause undesired effects in patients, especially those who are in shock.[8]
Commonly used narcotics: morphine, fentanyl, and dilaudid, can cause hypotension, bradycardia, and respiratory depression.
When in shock there is decreased blood flow to the musculoskeletal system which can negatively effect the bioavailability of medications delivered intramuscularly.[14] 
Ketamine offers instead multiple positive effects, one of which is the release of catecholamines.[10] This allows the EMS provider to treat pain without the worry of hypotension or worsening shock due to medication administration.
In addition, ketamine increases heart rate, stroke volume, and is a bronchodilator.[10] A recent study by Shackelford and colleagues, compared blood pressures in patients who received opioids versus ketamine. Initially, the morphine group had higher blood pressures but after medication administration, the ketamine group showed an increase in blood pressure, compared to morphine, which caused a drop.[15]
Ketamine’s positive effects on the cardiovascular system make it superior to opioids in the acutely injured patient.
2. Ketamine, chronic pain, and post traumatic stress disorder (PTSD)
Pain is often seen as a symptom of injury, but maybe we should view it as a disease state of the central nervous system.[16] Clifford et al. noted that neurons are not the only cells responsible for pain; glial cells can release pro-inflammatory cytokines, nitric oxide, prostaglandins, and excitatory amino acids, which can decrease the efficacy of morphine.[17]
EMT-Ps should move past thinking of pain as just a symptom of trauma and injury, and should start to consider the long-term outcomes of the patients. What are the long-term outcomes of poorly treated pain? Untreated pain can manifest itself as chronic pain, anxiety, anger, sensitivity to external stimuli, and withdrawal from interpersonal contact.[16] By treating pain early, EMT-Ps can help decrease the morbidity associated with poorly treated pain.
There is ample data that supports early pain management in an effort to reduce the incidence of PTSD symptoms.[16-21] The properties of ketamine are thought to play a role in the reduction of PTSD by blocking glutamate via NMDA receptor blockade.[16-22] As discussed above, acutely injured patients often present in shock making opioids possibly not the best medication choice. The early administration of ketamine can control pain and possibly help decrease the incidence of PTSD.
3. Ketamine’s safety profile
Unlike opioids, ketamine has a wider safety profile. Even with accidental overdoses of ketamine in pediatric patients, there were no adverse outcomes in this population.[23] There were many concerns about ketamine’s effect on intraocular pressure (IOP) and intracranial pressure (ICP). However, these were most likely overestimated, in fact, one study demonstrated a 30 percent decrease in ICP in children undergoing procedures.[3,24,25]
Conclusion: ketamine is a safe and effective analgesia
Opioids for pain management have dominated medical practice since the Civil War. Opioids are effective in many situations, but at the same time they may not be the best choice in the pre-hospital/EMS environment. As an alternative, ketamine is a safe and effective form of analgesia at doses that range from 0.2-1.0 mg/kg.
EMS protocols give a tremendous amount of responsibility to the EMT-P, as they provide critical care to severely injured patients. Ketamine is an option and maybe a better option for pain management for EMT-Ps in the pre-hospital environment.
About the author
MAJ Fisher is the  current Regimental Physician Assistant for the 75th Ranger Regiment, Fort Benning, Georgia. He has deployed seven times in support of Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom. He is the recipient of the Purple Heart and four Bronze Star Medals, one with Valor Device. Prior to becoming a physician assistant, he worked as a paramedic for a hospital based 911 service in Indianapolis. 
I would like to thank COL Shawn Kane, MD for his valuable comments and review of the manuscript.
References
1. Schauer S, Fisher AD, Mabry RL. Battle Tested: Ketamine Proves its Worth on the Front Lines. Emergency Physicians Monthly. 2015. http://www.epmonthly.com/www.epmonthly.com/features/current-features/battle-tested-ketamine-proves-its-worth-on-the-front-lines/. Accessed May 5, 2015.
2. Best W, Bodenschatz C, Beran D. Ketamine. World Health Organization: Expert Committee on Drug Dependance; 2014; Geneva, Switzerland.
3. Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Baruch K. Clinical Practice Guideline for Emergency Department Ketamine Dissociative Sedation: 2011 Update. Annals of Emergency Medicine. 2011;57(5):449-461.
4. Burnett AM SJ, Griffith KR, Kroeger B, Frascone RJ. The Emergency Department Experience with Prehospital Ketamine: A Case Series of 13 Patients. Prehospital Emergency Care. 2012;16(4):553-559.
5. Le Cong M, Gynther B, Hunter E, Schuller P. Ketamine sedation for patients with acute agitation and psychiatric illness requiring aeromedical retrieval. Emerg Med J. 2012;29(4):335-337.
6. Ho JD, Smith SW, Nystrom PC, et al. Successful management of excited delirium syndrome with prehospital ketamine: two case examples. Prehosp Emerg Care. 2013;17(2):274-279.
7. Sibley A, Mackenzie M, Bawden J, Anstett D, Villa-Roel C, Rowe BH. A prospective review of the use of ketamine to facilitate endotracheal intubation in the helicopter emergency medical services (HEMS) setting. Emerg Med J. 2011;28(6):521-526.
8. Butler FK, Kotwal RS, Buckenmaier III CC, et al. A Triple-Option Analgesia Plan for Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 13-04. Journal of Special Operations Medicine. 2014;14(1).
9. Defense Health Board. Prehospital Use of Ketamine in Battlefield Analgesia 2012-03. In: Department of Defense; 2012.
10. Craven R. Ketamine. Anaesthesia. 2007;62:S48-S53.
11. Svenson JE, Abernathy MK. Ketamine for prehospital use: new look at an old drug. Am J Emerg Med. 2007;25(8):977-980.
12. Schauer S, Robinson JB, Mabry RL, Howard JT. Battlefield analgesia: TCCC Guidelines Are Not Being Followed. J Spec Oper Med. 2015;15(1):63-67.
13. Fisher AD, Rippee B, Shehan JH, Conklin CC, Mabry RL. Prehospital Analgesia With Ketamine for Combat Wounds: A Case Series. J Spec Oper Med. 2014;14(4):11-17.
14. Eastridge BJ, Salinas J, Wade CE, Blackbourne LH. Hypotension is 100 mm Hg on the battlefield. Am J Surg. 2011;202(4):404-408.
15. Shackelford SA, Fowler M, Schultz K, et al. Prehospital pain medication use by U.S. Forces in Afghanistan. Mil Med. 2015;180(3):304-309.
16. Buckenmaier III CC, Griffith S. Military Pain Management in 21st Century War. Military Medicine. 2010;175(7):7-12.
17. Clifford JL, Fowler M, Hansen JJ, et al. State of the science review: Advances in pain management in wounded service members over a decade at war. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(3 Suppl 2):S228-236.
18. Feder A, Parides MK, Murrough JW, et al. Efficacy of Intravenous Ketamine for Treatment of Chronic Post-traumatic Stress Disorder. JAMA Psychiatry. 2014:E1-E8.
19. Grieger TA, Cozza SJ, Ursano RJ, et al. Posttraumatic Stress Disorder and Depression in Battle-Injured Soldiers. American Journal of Psychiatry. 2006;163:1777-1783.
20. Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, Quinn K, Dougherty AL. Morphine Use after Combat Injury in Iraq and Post-Traumatic Stress Disorder. The new england journal of medicine. 2010;362(2):110-117.
21. McGhee LL, Maani CV, Garza TH, Gaylord KM, Black IH. The correlation between ketamine and posttraumatic stress disorder in burned service members. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. 2008;64:S195-S198.
22. Rothbaum BO, Kearns MC, Price M, et al. Early intervention may prevent the development of posttraumatic stress disorder: a randomized pilot civilian study with modified prolonged exposure. Biol Psychiatry. 2012;72(11):957-963.
23. Green SM, Clark R, Hostetler MA, Cohen M, Carlson D, Rothrock SG. Inadvertent Ketamine Overdose in Children: Clinical Manifestations and Outcomes. Annals of Emergency Medicine. 1999;34(4):492-497.
24. Bar-Joseph G, Guilburd Y, Tamir A, Guilburd JN. Effectiveness of ketamine in decreasing intracranial pressure in children with intracranial hypertension. The Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 2009;4:40-46.
25. Drayna P, Estrada CW, Saville BR, Arnold D. Ketamine is not associated with elevation of intraocular pressure during procedural sedation. American Journal of Emergency Medicine. 2012;30(7).



This article was last reviewed in June of 2017 and is based on research available at that time. We will attempt to update this page as new evidence and best practice becomes available.
For many PAs and Doctors, the use of ketamine in battlefield medicine is a relatively new and unknown concept. Although ketamine has been used in hospitals throughout the world for several decades, there are still many myths and misconceptions surrounding it. Ketamine is an excellent analgesic because it is highly effective and has a very wide therapeutic window. The goal of this page is to give the medic a resource for engaging with their battalion PA or Surgeon regarding the use of ketamine.

Step 1: Read the Literature

Decisions in medicine are made, in large part, based on the evidence presented in well-researched literature. The best way to provide your battalion medical providers with the information they need is to know it yourself. Take the time to find and read through the articles below.

Frequently Asked Questions

Q: Why are we having this conversation?

A: Ketamine is one of the three medications recommended by the Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) for their triple option battlefield analgesia. They have found that ketamine is very effective at controlling pain and has a great safety profile. There is now plenty of evidence to support the use of Ketamine by the well-trained medic. In 2013 the ratio of use between Ketamine and Morphine, which has ample evidence against its use, among U.S. forces was 1:25. The poor outcomes associated with Morphine use on the battlefield are well documented. We can do better.
  1. Saving lives on the battlefield: A Joint Trauma System review of pre-hospital trauma care in Combined Joint Operating Area-Afghanistan (CJOA-A). (2013)
  2. A Triple-Option Analgesia Plan for Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 13-04 (2014)
  3. Prehospital Use of Ketamine in Battlefield Analgesia 2012-03 (2012)

Q: What are the indications for Ketamine use?

A: Ketamine is the medication of choice for traumatically injured patients with moderate to severe pain and whose vital signs are potentially unstable. Ketamine is also indicated for patients with excited delirium, for rapid sequence airway management, and for the maintenance of sedation.

TCCC Guidelines for Combat Medics

For Moderate to Severe Pain and casualty is in hemorrhagic shock or respiratory distress:
• Administer Ketamine 50mg IM or IN repeating q30min prn
OR
• Administer Ketamine 20mg Slow IV or IO repeating q20min prn
Endpoint control of pain or development of nystagmus
Consider Ondansetron 4mg ODT/IV/IO/IM q8hours prn for nausea and vomiting
  1. Continuous intravenous infusion of Ketamine for maintenance sedation (2011)
  2. Committee on Tactical Combat Casualty Care TCCC Guidelines for Medical Personnel 31 Jan 2017 (2017)

Q: Why is Ketamine so great?

A: Maintenance of airway reflexes: Upper airway reflexes remain intact and may be slightly exaggerated. Intubation is unnecessary, but occasional repositioning of the head may be necessary for optimal airway patency. Suctioning of hypersalivation may be necessary but is uncommon.
Cardiovascular stability: Blood pressure and pulse rate are not decreased and typically are mildly increased.
Analgesia & Amnesia: Analgesia is typically substantial or complete. Total amnesia is typical.
  1. Intravenous Subdissociative-Dose Ketamine Versus Morphine for Analgesia in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial (2015)

Q: Does Ketamine cause apnea?

A: Ketamine can cause short-term apnea if pushed too quickly through an IV. Apnea has been reported for as long as 30 seconds. Apnea can be avoided through conscientious administration by slow IV push. Periods of apnea can be managed with basic airway techniques. IM and IN doses have not been reported to cause apnea.

Q: Does Ketamine increase intraocular pressure (IOP)?

A: Data on this are inconclusive. In the healthy patient, increases on IOP are not concerning. Doses high enough to cause dissociative sedation may have risk in patients with penetrating eye injury or underlying glaucoma, but evidence supporting this is weak. There was a study that demonstrated an IOP decrease with ketamine administration. More data are needed to determine whether Ketamine is safe for patients with penetrating eye injuries.
  1. Ketamine sedation is not associated with clinically meaningful elevation of intraocular pressure. (2012)
  2. Ketamine and intraocular pressure in children. (2014)

Q: Is Ketamine safe for TBI patients?

A: This has often been cited as an absolute contraindication. However, most of the data that reported this information was anecdotal. There was a study in pediatric patients, that ketamine lowered intracranial pressure.
  1. Effectiveness of ketamine in decreasing intracranial pressure in children with intracranial hypertension. (2009)

Q: How often does Ketamine cause sialorrhea?

A: Excessive salivation or drooling is uncommon and airway complications from it are rare. Airway complication from hypersalivation is often cited as a serious issue but it is very rare.
Treatment with anticholinergic medication is shown to be unnecessary in most cases. However, providers may order either Glycopyrrolate 0.1–0.2mg by SC/IM/IV/IO every 4 hours or Atropine 0.01mg/kg by IV/IO push once 30 minutes prior to Ketamine administration.
  1. Adjunctive atropine is unnecessary during ketamine sedation in children. (2008)

Q: Does Ketamine cause laryngospasm?

A: Laryngospasm is associated with poorly managed secretions entering the airway. This can be caused by Ketamine associated hypersalivation. As discussed above, this complication is rare. Prevention can be achieved with simple positioning or oral suctioning.

Q: Is there a reversal agent for Ketamine overdose?

A: There is no reversal agent for Ketamine. The patient must metabolize and clear the drug naturally. Thanks to Ketamine’s airway protective effects and hemodynamic stability, this hasn’t been shown to be a problem even in the presence of overdose. The most pronounced effect of Ketamine overdose is prolonged sedation. There are case reports of patients receiving much greater doses than intended dose, being disassociated for several hours, and recovering without any ill effects.
  1. Inadvertent ketamine overdose in children: clinical manifestations and outcome(1999)

Q: What is an emergence phenomenon?

A: Ketamine has three dose ranges: a low analgesic dose, a medium recreational dose, and a high anesthetic dose. As a dissociated patient metabolizes the Ketamine, they must “descend” or “emerge” through the recreational dose range. During this emergence, around 10-30% of adults will experience hallucinations of an unpleasant nature, delirium, excitation, and combativeness. This is most effectively managed with amnesic medication such as Versed (midazolam 0.03 mg/kg or 1-2 mg IV). There is a small amount of evidence that coaching patients into and out of the “K-hole” will help the emergence. Reduction of noxious stimuli such as noise and light may also help.

Q: Does ketamine cause nausea and vomiting?

A: Nausea and vomiting are relatively common, it is recommended to treat prophylactically with 4 mg ondansetron (Zofran) IV.

Q: How can Ketamine be given?

A: Ketamine can be given by slow IV or IO push, as an IM injection, or through an IN atomizer.

Q: What are the side effects of Ketamine?

A: Ketamine does not depress breathing reflexes or blood pressure, as opioids such as morphine do. Below is a list of side effects. Percentage estimates are for children; corresponding adult estimates are not yet reliable enough to report.
  • Airway misalignment requiring repositioning of head (occasional)
  • Transient laryngospasm (0.3%)
  • Transient apnea or respiratory depression (0.8%)
  • Hypersalivation (rare)
  • Emesis, usually well into recovery (8.4%)
  • Recovery agitation (mild in 6.3%, clinically important in 1.4%)
  • Muscular hypertonicity and random, purposeless movements (common)
  • Clonus, hiccupping, or short-lived nonallergic rash of face and neck (rash incidence increased with atropine administration)
  1. Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation: 2011 update. (2011)

Q: Who should not get Ketamine?

A: Use with caution with procedures which may stimulate the larynx, with children ages 3-12 months, in those with cardiac disease, asthma, and URIs. There appear to be only two types of patients that have absolute contraindications for ketamine:
  • Infants; and
  • Schizophrenics*.  It is recommended that the full dissociative dose be used and emergence managed with an amnesic.
  1. Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation: 2011 update. (2011)

Q: Can Ketamine be given with other medications? 

A: Opioids. Administering low-dose Ketamine along with or before administration of opioids has sparing effect where less opioids are required for a similar relief of pain.
  1. Opioid sparing effect of low dose ketamine in patients with intravenous patient-controlled analgesia using fentanyl after lumbar spinal fusion surgery (2013)
  2. Opioid-Sparing Effect of Preemptive Bolus Low-Dose Ketamine for Moderate Sedation in Opioid Abusers (2013)
Propofol. Known in ER slang as “Ketafol”, the combination of Ketamine and Propofol has been shown to decrease the amount of medication required for sedation while reducing the respiratory depression and blood pressure decrease often seen with Propofol.
  1. Ketamine Use in the ER Expanded; Ketamine Plus Propofol May Be Better Than Propofol Alone (2011)
  2. Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation: 2011 update. (2011)
Benzodiazepines. The combination of Versed (midazolam) and ketamine provides effective procedural sedation and analgesia in adult patients and appears to be safe. Emergence reactions can be effectively managed with midazolam.
  1. A combination of midazolam and ketamine for procedural sedation and analgesia in adult emergency department patients. (2000)
Paralytics. While the use of paralytics for airway management and maintenance of a sedated patient falls within the skillset of an advanced provider, it is good for the medic to have an understanding of the science behind it. The use of Ketamine and a paralytic such as Rocuronium (called “RocKet” in ED parlance) is a safe and valuable alternative to the time-honored combination of etomidate and succinylcholine for endotracheal intubation in critically ill patients, especially those with unstable vitals.
  1. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. (2009)
  2. Pro-Con Debate: Etomidate or Ketamine for Rapid Sequence Intubation in Pediatric Patients (2012)
  3. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. (2014)

Additional Resources for Gettin’ Smart

Curso TECC España TACTICAL EMERGENCY CASUALTY CARE http://emssolutionsint.blogspot.com.es/2017/04/curso-tecc-tactical-emergency-casualty.html

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FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA uso en TCCC y TECC

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¿Qué es ACTIQ y para qué se utiliza?
Actiq contiene como sustancia activa, fentanilo, un potente analgésico que pertenece al grupo de los opiáceos. Actiq se presenta en comprimidos para chupar con aplicador bucal integrado.

Actiq está indicado en el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes adultos con cáncer, y que ya están tomando otros medicamentos opiáceos para el dolor persistente (presente todo el tiempo) que les provoca el cáncer. El dolor irruptivo es un dolor súbito adicional que aparece sobre un dolor de base, y que se manifiesta a pesar de haber tomado los medicamentos analgésicos opiáceos usuales.
No use Actiq si no ha estado tomando regularmente todos los días, un medicamento opioide recetado para el dolor persistente (presente todo el tiempo), durante al menos una semana, puesto que si no ha estado tomando esos medicamentos, el uso de Actiq puede aumentar las probabilidades de que su respiración se vuelva más lenta y/o poco profunda, e incluso de que llegue a pararse.
No use Actiq para tratar el dolor causado por heridas, cirugía, dolor de cabeza o migrañas.

2. Qué necesita saber antes de empezar a usar ACTIQ
No use Actiq:
si no está usando regularmente un medicamento opioide prescrito por su médico (p. ej., codeína, fentanilo, hidromorfona, morfina, oxicodona, meperidina), todos los días a la misma hora, al menos durante una semana, para controlar el dolor persistente. Si no ha estado usando esos medicamentos, no use Actiq dado que su uso puede aumentar el riesgo de que su respiración se vuelva más lenta y/o superficial, e incluso de que llegue a pararse
si es alérgico al fentanilo, o a cualquiera de los demás componentes de este medicamento (incluidos en la Sección 6).
si está actualmente tomando medicamentos inhibidores de monoamina-oxidasa (IMAO) para el tratamiento de la depresión grave (o lo ha hecho hace menos de 2 semanas).
si padece problemas respiratorios graves o una afección pulmonar obstructiva grave.
si padece dolor de corta duración distinto al dolor irruptivo
No use Actiq si se encuentra en cualquiera de los casos anteriores. Si no está seguro, consulte a su médico o farmacéutico antes de utilizar Actiq.


Advertencias y precauciones:
Durante el tratamiento con Actiq siga utilizando el medicamento opioide analgésico que toma para su dolor persistente (presente todo el tiempo) asociado al cáncer.

Consulte a su médico o farmacéutico antes de empezar a usar Actiq si:

El otro medicamento opioide que toma para su dolor persistente (presente todo el tiempo) asociado al cáncer aún no se ha estabilizado.
Usted padece alguna enfermedad que le afecte la respiración (como asma, silbidos respiratorios, o falta de aliento).
Tiene alguna lesión en la cabeza o ha sufrido alguna pérdida de conciencia.
Tiene problemas de corazón, especialmente frecuencia cardiaca baja.
Tiene problemas del hígado o riñones, ya que éstos afectan el modo en que el organismo elimina el medicamento.
Tiene la presión sanguínea baja debido a un bajo volumen de líquido en el sistema circulatorio.
Es diabético.
Tiene más de 65 años, ya que puede ser preciso disminuir la dosis. Cualquier incremento en la dosis deberá ser cuidadosamente supervisado por su médico.
Toma antidepresivos o antipsicóticos; consulte la sección “Uso de otros medicamentos”.

Actiq contiene aproximadamente 2 gramos de azúcar y un consumo frecuente le expone a un aumento del riesgo de caries dental que puede ser importante. Por tanto, es importante continuar teniendo buen cuidado de su boca y dientes durante el tratamiento con Actiq. Consulte con su médico si presenta tales efectos locales importantes.


Niños y adolescentes
Actiq no está recomendado para niños menores de 16 años de edad.

Uso en deportistas
Este medicamento contiene fentanilo que puede producir un resultado positivo en las pruebas de control de dopaje.

Uso de Actiq con otros medicamentos

No use este medicamento e informe a su médico o farmacéutico si está tomando:

Otros tratamientos a base de fentanilo que le hubieran prescrito anteriormente para el dolor irruptivo. Si aún conserva estos productos de fentanilo en casa, contacte con el farmacéutico quien le indicará cómo desprenderse de ellos.

Informe a su médico o farmacéutico si está utilizando o ha utilizado recientemente o podría tener que utilizar cualquier otro medicamento, incluso los adquiridos sin receta y las plantas medicinales. En particular, informe a su médico o farmacéutico si está utilizando alguno de los siguientes medicamentos:

Algún medicamento que pueda producirle sueño, como píldoras para dormir, medicamentos para tratar la ansiedad, algunos medicamentos para tratar la alergia (antihistamínicos) o tranquilizantes.
Ciertos relajantes musculares , como baclofen o diazepam.
Algún medicamento que pueda afectar al modo en que el organismo elimina Actiq, tales como ritonavir u otros medicamentos que ayudan a controlar la infección por el virus VIH (SIDA) u otros medicamentos denominados “inhibidores de la CYP3A4” como el ketoconazol, itraconazol o fluconazol (utilizados para las infecciones por hongos) y troleandomicina, claritromicina o eritromicina (medicamentos para las infecciones bacterianas) y los llamados “inductores de CYP3A4” como rifampicina o rifabutina (medicamentos para las infecciones bacterianas), carbamazepina, fenobarbital o fenitoína (medicamentos utilizados para tratar las convulsiones/ataques)
Cierto tipo de analgésicos potentes, llamados agonistas/antagonistas parciales, como la buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina (medicamentos para tratar el dolor). Mientras utiliza estos medicamentos, podría presentar síntomas de un síndrome de abstinencia (náuseas, vómitos, diarrea, ansiedad, escalofríos, temblor y sudoración).
Si debe someterse a cirugía que requiera anestesia general.

El riesgo de efectos adversos aumenta si está tomando medicamentos tales como ciertos antidepresivos o antipsicóticos. Actiq puede interactuar con estos medicamentos y usted puede presentar cambios en el estado mental (p. ej., agitación, alucinaciones, coma) y otros efectos como temperatura corporal mayor de 38°C, aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial inestable y exageración de los reflejos, rigidez muscular, falta de coordinación y/o síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea). Su médico le dirá si Actiq es adecuado para usted.

Uso de Actiq con alimentos, bebidas y alcohol
Actiq puede usarse antes o después de las comidas. Sin embargo, no lo utilice durante una comida.
Puede beber un poco de agua antes de usar Actiq para humedecerse la boca. Sin embargo, no debe beber ni comer nada mientras usaActiq.
No tome zumo de pomelo mientras use Actiq ya que puede tener efecto sobre el modo en que el organismo elimina Actiq.
No tome bebidas alcohólicas mientras esté en tratamiento con Actiq ya que puede aumentar las probabilidades de sufrir graves efectos adversos.

Embarazo, lactancia y fertilidad
Si está embarazada o en periodo de lactancia, cree que podría estar embarazada o tiene intención de quedarse embarazada, consulte a su médico o farmacéutico antes de utilizar este medicamento.

No use Actiq durante el parto porque puede provocar dificultades respiratorias en el recién nacido. Hay también un riesgo de que el recién nacido sufra síndrome de abstinencia si durante el embarazo ha utilizado Actiq durante largos períodos de tiempo.

El fentanilo puede pasar a la leche materna y causar efectos adversos en el lactante. No use Actiq si está dando el pecho a su hijo. No debe iniciar la lactancia antes de transcurridos al menos 5 días desde la última dosis de Actiq.

Consulte a su médico o farmacéutico antes de utilizar cualquier medicamento, si está embarazada o en período de lactancia.

Conducción y uso de máquinas
Este medicamento puede afectar su habilidad para conducir o manejar determinadas herramientas o maquinaria. Consulte con su médico sobre la seguridad para usted de conducir o manejar determinadas herramientas o maquinaria en las horas siguientes al uso de Actiq.

No conduzca o maneje determinadas herramientas o maquinaria si: se siente adormecido o mareado; tiene visión borrosa o doble visión; tiene dificultad en concentrarse. Es importante que conozca como le afecta Actiq antes de conducir o manejar determinadas herramientas o maquinaria.

Actiq contiene glucosa y sacarosa (tipos de azúcar)
Si su médico le ha indicado que padece una intolerancia a ciertos azúcares, consulte con él antes de usar este medicamento.
Los pacientes con diabetes mellitus deben tener en cuenta que este medicamento contiene aproximadamente 2 gramos de glucosa por cada comprimido para chupar.
La glucosa que contienen los comprimidos para chupar de Actiq puede ser perjudicial para sus dientes. Debe siempre asegurarse que se ha limpiado los dientes regularmente.

3. Cómo usar ACTIQ
Siga exactamente las instrucciones de administración de este medicamento indicadas por su médico. En caso de duda, consulte de nuevo a su médico o farmacéutico.

Cuando empiece a utilizar Actiq por primera vez, su médico colaborará con usted para encontrar la dosis de Actiq que le alivie el dolor irruptivo. Es muy importante que utilice Actiq exactamente como se lo ha indicado su médico.

No cambie por su cuenta las dosis de Actiq ni de otros analgésicos. Cualquier cambio en la dosificación tiene que ser prescrito y vigilado por su médico.
Si tiene dudas sobre la dosis correcta o si tiene preguntas sobre el uso de Actiq, consúltelo a su médico.

Cómo penetra el medicamento en el organismo

Cuando usted se pone Actiq en la boca:

El comprimido para chupar se disuelve, y la sustancia activa se libera. Este proceso tiene lugar en unos 15 minutos.
La sustancia activa es absorbida a través de la mucosa oral hacia la circulación sanguínea.
El hecho de usar el medicamento de dicha forma permite que se absorba rápidamente, lo que significa un alivio rápido del dolor irruptivo.

Determinación de la dosis correcta

Debería empezar a sentir alivio rápidamente mientras usa Actiq. No obstante, hasta que usted y su médico determinen la dosis que controla eficazmente el dolor irruptivo, es posible que no sienta un alivio suficiente del dolor 30 minutos después de haber empezado a utilizar una unidad de Actiq (15 minutos desde que acaba de utilizar el comprimido de Actiq). Si esto ocurriera, su médico le puede permitir utilizar un segundo comprimido de Actiq de la misma dosis para tratar un mismo episodio de dolor irruptivo.

No utilice una segunda unidad a menos que se lo indique su médico. Nunca utilice más de dos unidades para tratar un solo episodio de dolor irruptivo.

Durante la determinación de la dosis correcta, es posible que necesite disponer de unidades de Actiq de distintas concentraciones en su domicilio. Sin embargo, conserve en casa únicamente las concentraciones de Actiq que necesite. Esto permite prevenir posibles confusiones y sobredosis. Consulte con el farmacéutico cómo desprenderse de las unidades de Actiq que no necesita.

Cuántas unidades se deben utilizar
Una vez haya determinado la dosis correcta con su médico, use 1 unidad para un episodio de dolor irruptivo. Consulte con su médico si su dosis correcta de Actiq no le alivia el dolor irruptivo a lo largo de varios episodios consecutivos de dolor irruptivo. Su médico decidirá si es preciso modificarle la dosis.

Debe comunicar enseguida a su médico si usa Actiq más de cuatro veces al día. En ese caso quizás crea conveniente cambiarle el medicamento para el dolor persistente (presente todo el tiempo). Una vez hecho, cuando se le haya controlado el dolor persistente, puede que el médico deba volver a cambiarle la dosis de Actiq. Para obtener mejores resultados, informe a su médico sobre el dolor que padece y sobre cómo Actiq está actuando. De este modo se podrá cambiar la dosis si resulta necesario.

Uso del medicamento
Apertura del envoltorio – Cada unidad de Actiq está sellada en su propio envoltorio blister.
Abra el envoltorio cuando está preparado para utilizarlo. No lo abra antes de tiempo
Sujete el envoltorio blister con el lado impreso opuesto a usted.
Sujete el extremo corto del envoltorio blister.
Coloque las tijeras cerca del extremo de la unidad Actiq y corte completamente el extremo largo (vea la ilustración).

Separe la parte posterior impresa del envoltorio blister y extráigala completamente del envoltorio.
Saque la unidad de Actiq del envoltorio blister y acto seguido coloque el comprimido de Actiq en la boca.
Uso de la unidad de Actiq
Coloque el comprimido para chupar entre las mejillas y las encías. Con el aplicador, desplace contínuamente Actiq por la boca, especialmente por las mejillas. Gire el aplicador a menudo.

Para que el alivio sea más eficaz, debe acabarse totalmente la unidad de Actiq en unos 15 minutos. Si la termina demasiado rápido, tragará más medicamento y obtendrá menos alivio del dolor irruptivo.
No muerda, chupe, ni mastique la unidad de Actiq. Esto se traduciría en menores niveles en sangre y menor alivio del dolor que si se utiliza según se indica.

Si por alguna razón no termina toda la unidad de Actiq cada vez que padece dolor irruptivo, póngase en contacto con su médico.

Frecuencia de administración
Una vez que haya conseguido una dosis que le controle eficazmente el dolor, no utilice más de cuatro unidades de Actiq al día. Si cree que quizás necesita más de cuatro unidades de Actiq diarias, debe notificárselo de inmediato a su médico.

Cuántas unidades de Actiq debe usar
No utilice más de dos comprimidos para chupar de Actiq para tratar un solo episodio de dolor irruptivo.

Si usa más Actiq del que debiera
Los efectos adversos más habituales si usa demasiado son somnolencia, mareos y náuseas.

Si empieza a sentirse mareado, con ganas de vomitar o con mucho sueño antes de que el comprimido para chupar se haya disuelto completamente, retírelo de la boca y pida a otra persona de la casa que le ayude.
Un efecto adverso grave de Actiq es la respiración lenta y/o poco profunda. Esto puede ocurrir si la dosis de Actiq es demasiado elevada o si usted usa demasiado Actiq.

Si esto ocurriera busque asistencia médica enseguida.
En caso de sobredosis o ingestión accidental, consulte a su médico o farmacéutico o llame al Servicio de Información Toxicológica. Teléfono: +34 91 562 04 20, indicando el medicamento y la cantidad ingerida.

Qué hacer si un niño o un adulto usa accidentalmente Actiq
Si cree que alguien ha usado accidentalmente Actiq, busque asistencia médica enseguida. Intente mantener la persona despierta (llamándola por su nombre o sacudiéndola por el brazo o el hombro) hasta que llegue la asistencia médica.


Si olvidó tomar Actiq

Si todavía persiste el dolor irruptivo, debe usar Actiq según le haya indicado su médico. Si el dolor irruptivo desaparece, no use más Actiq hasta que aparezca otro episodio de dolor irruptivo.


Si interrumpe el tratamiento con Actiq

Debe suspender Actiq cuando ya no tenga ningún dolor irruptivo. Sin embargo, debe seguir tomando su medicamento analgésico opioide habitual para tratar el dolor canceroso persistente, tal como le ha indicado su médico. Cuando suspenda el tratamiento con Actiq, puede presentar síntomas de abstinencia similares a los posibles efectos adversos de Actiq. Si presenta síntomas de abstinencia o si le preocupa el alivio del dolor, debe consultar a su médico. Su médico evaluará si necesita medicamentos para reducir o eliminar los síntomas de abstinencia.
Si tiene cualquier otra duda sobre el uso de este medicamento, pregunte a su médico o farmacéutico.

4. Posibles efectos adversos
Al igual que todos los medicamentos, este medicamento puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Si nota algún efecto adverso, contacte con su médico. Los efectos adversos más graves son respiración poco profunda, tensión arterial baja y shock.

Usted o su cuidador deben retirar la unidad de Actiq de la boca. Contacte con su médico inmediatamente y solicite ayuda urgente si usted experimenta alguno de los siguientes efectos adversos – es posible que necesite atención médica urgente:

Si está muy somnoliento o tiene una respiración lenta o poco profunda.
Dificultad para respirar o mareos, hinchazón de la lengua, labios o garganta que pueden ser los primeros signos de una reacción alérgica grave.

Nota para las personas que le cuiden:

Si observa que el paciente que usa Actiq tiene una respiración lenta y/o poco profunda o si le cuesta despertarle, tome INMEDIATAMENTE las siguientes medidas:

Coja la unidad de Actiq por el aplicador, quítesela al paciente de la boca y manténgala fuera del alcance de los niños o de los animales de compañía hasta que la deseche.
SOLICITE ASISTENCIA DE URGENCIA
Mientras espera que llegue la asistencia de urgencia, si parece que la persona respira lentamente, incítela a respirar cada 5–10 segundos.

Si se siente excesivamente mareado, somnoliento o experimenta cualquier otro malestar mientras usa Actiq, retírese la unidad de Actiq de la boca utilizando el aplicador y deséchela según las instrucciones explicadas en este prospecto (ver sección 5). A continuación, póngase en contacto con su médico para que le dé nuevas instrucciones de uso de Actiq.

Efectos adversos muy frecuentes (pueden afectar a más de 1 de cada 10 personas):

Vómitos, náuseas/malestar, estreñimiento, dolor estomacal (abdominal)
Astenia (debilidad), somnolencia, sedación, mareos, dolor de cabeza.
Falta de aliento.

Efectos adversos frecuentes (pueden afectar hasta 1 de cada 10 personas):

Confusión, ansiedad, ver o escuchas cosas que no están (alucinaciones), depresión, cambios de humor.
Sensación de malestar
Espasmo muscular, sensación de vértigo o de mareo, pérdida de conciencia, sedación, sensación de hormigueo, entumecimiento, dificultad para coordinar movimientos, aumento o alteración de la sensibilidad al tacto, convulsiones (crisis epilépticas).
Sequedad de boca, inflamación bucal, afecciones de la lengua (por ejemplo sensación de ardor o úlceras), alteraciones del gusto.
Gases, hinchazón abdominal, indigestión, disminución del apetito, pérdida de peso.
Visión borrosa o doble.
Sudoración, erupciones cutáneas, picor cutáneo.
Dificultad para orinar
Lesiones accidentales (por ejemplo, caídas).

Efectos adversos poco frecuentes (pueden afectar hasta 1 de cada 100 personas):
Caries dental, parálisis del intestino, úlceras en la boca, sangrado de las encías.
Coma, dificultad para hablar.
Sueños anormales, sensación de indiferencia, pensamientos anormales, sensación excesiva de encontrarse bien.
Dilatación de los vasos sanguíneos
Urticaria
Frecuencia no conocida
También se han notificado los siguientes efectos adversos con el uso de Actiq pero se desconoce la frecuencia con la que pueden ocurrir:

Disminución de las encías, inflamación de las encías, pérdida dental, problemas respiratorios graves, rubor, sensación de mucho calor, diarrea, inflamación de brazos o piernas, fatiga, insomnio, pirexia, síndrome de abstinencia ( puede manifestarse por la aparición de efectos adversos de tipo náuseas, vómitos, diarrea, ansiedad, escalofríos, temblor y sudoración)
Mientras utiliza Actiq puede experimentar irritación, dolor y úlceras en el lugar de aplicación y sangrado de encías.

Comunicación de efectos adversos
Si experimenta cualquier tipo de efecto adverso, consulte a su médico o farmacéutico, incluso si se trata de posibles efectos adversos que no parecen en este prospecto. También puede comunicarlos directamente a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es Mediante la comunicación de efectos adversos usted puede contribuir a proporcionar más información sobre la seguridad de este medicamento.

5. Conservación de ACTIQ
El medicamento analgésico de Actiq es muy potente y podría resultar potencialmente mortal para un niño si lo usa accidentalmente. Actiq debe mantenerse fuera de la vista y del alcance de los niños.

No utilice Actiq después de la fecha de caducidad que aparece en el envase blister y el cartonaje La fecha de caducidad es el último día del mes que se indica.
Conservar por debajo de 30ºC.
Mantener Actiq siempre en su envoltorio blister hasta que usted esté preparado para usarlo. No usar Actiq si el envoltorio blister está dañado o abierto antes de que usted esté listo para usarlo.
Si ha dejado de utilizar Actiq, o si bien tiene unidades no usadas de Actiq en casa, devuelva todas las unidades no usadas a su farmacéutico.

Cómo eliminar Actiq una vez usado
Las unidades parcialmente utilizadas de Actiq pueden contener todavía suficiente medicamento como para resultar nocivas o potencialmente mortales en un niño.

Incluso tanto si queda algo de medicamento como si no en el aplicador, el aplicador debe eliminarse apropiadamente, de la siguiente forma:

Si no queda nada de medicamento, tire el aplicador a un contenedor de basura que esté fuera del alcance de los niños y animales de compañía.
Si queda medicamento en el aplicador, ponga el comprimido debajo de un grifo de agua caliente para disolver los restos y a continuación tire el aplicador a un contenedor de basura que esté fuera del alcance de los niños y animales de compañía.
Si no termina toda la unidad de Actiq y no puede disolver los restos de medicamento inmediatamente, ponga la unidad de Actiq fuera del alcance de los niños y animales de compañía hasta que disponga de tiempo para desechar la unidad de Actiq parcialmente empleada según se ha explicado.
No tire por el W.C. las unidades de Actiq parcialmente empleadas, los aplicadores de Actiq ni el envoltorio blister.

6. Contenido del envase e información adicional
Composición de Actiq

El principio activo es fentanilo. Cada comprimido para chupar contiene:
200 microgramos de fentanilo (como citrato)
400 microgramos de fentanilo (como citrato)
600 microgramos de fentanilo (como citrato)
800 microgramos de fentanilo (como citrato)
1.200 microgramos de fentanilo (como citrato)
1.600 microgramos de fentanilo (como citrato).

Los demás componentes son:
Comprimido para chupar:

Dextratos hidratados (equivalente a aproximadamente 2 gramos de glucosa).
Ácido cítrico, fosfato disódico, sabor artificial de baya (maltodextrina, propilenglicol, aromas artificiales y trietilcitrato), estearato de magnesio.
Adhesivo comestible utilizado para pegar el comprimido al aplicador:
Almidón comestible a base de maíz modificado (E 1450), azúcar glaseado (como sacarosa y almidón de maíz), agua.
Tinta de impresión:
Agua, goma laca blanca desencerada, propilenglicol y colorante azul sintético coal tar (E 133).
Aspecto del producto y contenido del envase
Actiq es un sistema para la administración de medicamentos directamente a través de la mucosa oral. Cada unidad de Actiq se compone de un medicamento sólido de color blanco unido a un aplicador.

La unidad normalmente es blanca, sin embargo, durante el almacenamiento puede adquirir un aspecto ligeramente moteado. Esto se debe a ligeros cambios en el aromatizante del producto y no afecta en modo alguno la acción del medicamento.
Actiq existe en 6 dosis diferentes: 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 microgramos. La dosis está marcada en el comprimido blanco, en el aplicador, en el blister y en el cartonaje, para garantizar que usted use el medicamento y dosis adecuados. Cada dosis está asociada a un color específico.

Cada envoltorio blister contiene una sola unidad de Actiq.
Los blíster se suministran en cajas de 3,6, 15 ó 30 unidades individuales de Actiq.Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.
Titular de la autorización de comercialización y responsable de la fabricación
Titular de la autorización de comercialización: Teva Pharma B.V. Swensweg 5, 2031 GA Haarlem Holanda
Responsable de la fabricación: Teva Pharmaceuticals Europe B.V. Swensweg 5, 2031 GA Haarlem
Holanda
Representante local:
Ferrer Farma, S.A.
Gran Vía Carlos III, 94
08028 – Barcelona
España


FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA uso en TCCC y TECC


La información detallada y actualizada de este medicamento está disponible en la página Web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es/

Acción Y Mecanismo
– Analgésico opiáceo, agonista de receptores mu-opiáceos. El fentanilo es un derivado de fenilpiperidina que se comporta como agonista puro de los receptores mu opiáceos presentes en cerebro, médula espinal y músculo liso. Se desconoce cómo actúa, si bien se ha sugerido que los opiáceos imitarían los efectos de las endorfinas, opiáceos endógenos. La unión al receptor ocasionaría una hiperpolarización, que inhibiría la descarga espontánea neuronal. También podrían alterar el transporte de los iones calcio, y controlar la liberación de neurotransmisores al modificar las características de la membrana plasmática.
Fentanilo disminuye la transmisión nerviosa del dolor, por lo que se comporta como un poderoso analgésico, considerándose hasta 100 veces más potente que la morfina. Su efecto es dosis-dependiente, apareciendo analgesia a Cp de 1-2 ng/ml en pacientes no tratados previamente con opioides, mientras que a 10-20 ng/ml se produce una profunda depresión nerviosa, que da lugar a anestesia quirúrgica y depresión respiratoria profunda. Al igual que otros opioides, da lugar a tolerancia por lo que estas concentraciones van siendo cada vez mayores según se prolonga su utilización.
Debido a su gran liposolubilidad, presenta unos efectos analgésicos rápidos pero poco duraderos, aunque en administración repetida tiende a acumularse en el tejido adiposo, prolongándose sus efectos.
Los efectos no selectivos del fentanilo sobre otras vías de transmisión nerviosa ocasionan la aparición de otros efectos secundarios, y por regla general adversos, tales como disminución del peristaltismo intestinal, que da lugar al estreñimiento por opiáceos, aumento del tono del músculo liso urinario, con efectos variables desde urgencia urinaria a retención urinaria, depresión respiratoria dosis dependiente, aparición de dependencia física y adicción.

Farmacocinética
Vía bucal:
– Absorción: Tras la administración de un comprimido sublingual, bucal o para chupar, se produce la liberación del fentanilo en la cavidad oral (en el caso de los comprimidos bucales, se produce una reacción efervescente que aumenta la velocidad y el grado de absorción). Parte de este fentanilo se absorbe rápidamente a través de la mucosa oral (25% en comprimidos para chupar, 48% en comprimidos bucales, 51% en película bucal) mientras que el resto es deglutido y se absorbe a nivel intestinal mucho más lentamente. El fentanilo sufre un intenso efecto de primer paso intestinal y hepático, por lo que de la dosis deglutida sólo llega a circulación sistémica alrededor del 30%. Su biodisponibilidad es del 50% (comprimidos para chupar), 65% (comprimidos bucales), 75% (comprimidos sublinguales) 71% (película bucal). Tras la administración de una dosis de 200-1600 mcg (comprimidos para chupar) se alcanza una Cmax de 0,39-2,51 ng/ml a los 20-40 min (en algunos pacientes se alcanza a los 480 minutos); en el caso de dosis de 100-800 mcg sublinguales, la Cmax de 0,2-1,3 ng/ml se consigue a los 30 min (pudiéndose prolongar en ciertos pacientes hasta 240 min); en dosis de 400 mcg bucales, la Cmax de 1,02 ng/ml se alcanza a los 45 min (en algunos casos el tmax se ha llegado a prolongar hasta 240 min). Película bucal: Con dosis de 200-1200 mcg la Cmax alcanzada es de 0.38-2,19 ng/ml, Tmax: 45-240 minutos (media 60 minutos),
– Distribución: Es un fármaco muy liposoluble por lo que se va a distribuir rápidamente a cerebro, corazón, pulmones, riñón y bazo, y de forma más lenta a músculo y tejido adiposo, donde tiende a acumularse. Se une 80-85% a proteínas plasmáticas, mayoritariamente alfa1-glicoproteína ácida, y en menor medida a albúmina y lipoproteínas. Vd 3-6 l/kg.
– Metabolismo: Intenso metabolismos intestinal y hepático a través del CYP3A4, dando lugar a metabolitos inactivos como norfentanilo.
– Eliminación: Se elimina mayoritariamente en orina (75% de la dosis a las 72 h) en forma de metabolitos, con < 10% en forma inalterada. También minoritariamente en heces (9%) como metabolitos (<1 20="" 7="" 8="" bucales="" chupar="" clt="" comprimidos="" de="" es="" h="" hasta="" inalterado="" kg.="" min="" ml="" para="" presenta="" span="" su="" sublinguales="" t1="" una="" unas="" y="">

Indicaciones
– [DOLOR]. Tratamiento de las crisis de dolor irruptivo en adultos con cáncer tratados con opiáceos, en los que aparezcan exacerbaciones dolorosas que no puedan ser controladas por el tratamiento analgésico habitual.

Posología
La dosis de fentanilo se individualizará en función de la situación clínica de cada paciente.
– Adultos, bucal: El tratamiento se iniciará sólo si el paciente tolera los opiáceos (en tratamiento con 60 mg/24 h de morfina oral, 25 mcg/h de fentanilo transdérmico o una potencia similar de otro opiáceo durante una semana o más). * Actiq: Inicialmente 1 comprimido (200 mcg) ante cada brote de dolor irruptivo. Esta dosis se irá incrementando hasta alcanzar la dosis eficaz, que es aquella dosis mínima que permita controlar el dolor irruptivo con un solo comprimido.
Cálculo de la dosis eficaz: Si a los 15 minutos de terminar de chupar el comprimido no se consigue la eficacia analgésica deseada, se administrará un nuevo comprimido de igual dosis. En el caso de que se necesite más de un comprimido para tratar dos episodios consecutivos de dolor irruptivo, se incrementará la dosis a la siguiente concentración disponible, hasta alcanzar la dosis eficaz. Muy pocos pacientes requieren dosis adicionales con los comprimidos de 1600 mcg. Se recomienda limitar el número de dosificaciones diarias a un máximo de cuatro. Si el paciente sufre más de 4 episodios de dolor irruptivo al día, durante más de cuatro días consecutivos, se valorará la necesidad de reajustar la dosis de los comprimidos de fentanilo o de incrementar la dosis del analgésico opiáceo de larga duración (en cuyo caso, podría ser necesario reducir la dosis de mantenimiento de fentanilo de acción rápida)
Si durante la administración se aprecian signos de intoxicación opiácea (mareos, náuseas), se suspenderá la administración y se estudiará la necesidad de reducir la posología.
Suspensión del tratamiento: El tratamiento se interrumpirá cuando no sea necesario para eliminar el dolor irruptivo. En caso de suspensión, se valorará la posibilidad de que aparezca un síndrome de abstinencia.
– Niños y adolescentes menores de 18 años, bucal: No se ha evaluado la seguridad y eficacia.
– Ancianos, bucal: Se ha comprobado que los pacientes mayores de 65 años suelen ser más sensibles a los efectos de fentanilo intravenoso que la población más joven. En ancianos puede haber una acumulación de fentanilo, por lo que se aconseja precaución. POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA RENAL Puede haber disminución del aclaramiento sistémico. Se aconseja monitorizacion rigurosa durante el proceso de titulación de la dosis. POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA Puede haber disminución del aclaramiento sistémico. Se aconseja monitorizacion rigurosa durante el proceso de titulación de la dosis.

Normas Para La Correcta Administración
– Comprimidos para chupar: Los comprimidos se colocarán entre la encía y la cara interna de la mejilla, y con la ayuda del aplicador se frotarán contra la mejilla. Los comprimidos se chuparán durante un período de unos 15 minutos, sin masticarlos ni partirlos, ya que podrían reducirse los efectos. Es aconsejable beber un vaso de agua antes de la administración, para favorecer la hidratación de la mucosa oral. Una vez que se inicie la administración se deberá evitar beber o comer nada.

Contraindicaciones
– Hipersensibilidad al fentanilo, [ALERGIA A OPIOIDES] o a cualquier otro componente del medicamento.
– Depresión respiratoria o enfermedad pulmonar obstructiva grave, ante el riesgo de aumentar la depresión respiratoria.
– Daño grave del sistema nervioso central.
– Pacientes tratados con IMAO en los últimos 14 días (véase Interacciones).
– Pacientes que no hayan recibido tratamiento previo con opiáceos. Se recomienda evitar la utilización de comprimidos de fentanilo ante el riesgo de depresión respiratoria grave. PRECAUCIONES – [INSUFICIENCIA HEPATICA]. El fentanilo se elimina mediante metabolismo hepático, por lo que en caso de insuficiencia podría acumularse el fármaco, dando lugar a sobredosificación. Se recomienda vigilar al paciente, por si apareciese toxicidad.
– [INSUFICIENCIA RENAL]. El fentanilo se excreta en pequeña cantidad inalterado con la orina, y no parece hacerlo en forma de metabolitos activos. Sin embargo, en pacientes sometidos a hemodiálisis se ha observado una modificación del volumen de distribución, y por tanto de las concentraciones plasmáticas, que podría dar lugar a toxicidad.
– [DEPRESION RESPIRATORIA]. Al igual que otros opioides, el fentanilo podría dar lugar a depresión respiratoria, especialmente cuando se emplea como tratamiento de inicio en pacientes sin tolerancia previa a opioides. En aquellos pacientes con depresión respiratoria previa, enfermedades que puedan predisponer a la misma ([MIASTENIA GRAVE]), así como en enfermedades pulmonares como [ASMA] o [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA], en los que el fentanilo podría reducir el estímulo respiratorio e incrementar la resistencia al flujo de aire, se aconseja utilizar con mucha precaución. En casos graves se aconseja evitar su utilización (véase Contraindicaciones).
– Cardiopatías. El fentanilo puede producir depresión del centro vasomotor, por lo que se recomienda extremar las precauciones en pacientes con [BRADICARDIA] o [HIPOTENSION], así como en [HIPOVOLEMIA].
– [TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO]. El fentanilo podría incrementar la presión del líquido cefalorraquídeo, por lo que podría agravar el estado físico de pacientes con traumatismo craneoencefálico, [HIPERTENSION INTRACRANEAL], inconsciencia o [COMA]. Se recomienda extremar las precauciones en estos casos, así como en [TUMOR CEREBRAL]. El fentanilo podría además enmascarar la sintomatología de estas enfermedades. En caso de enfermedad neurológica grave, se recomienda evitar su utilización (véase Contraindicaciones).
– [OBSTRUCCION INTESTINAL]. Como otros opioides, el fentanilo podría reducir el peristaltismo intestinal.
– [DEPENDENCIA A OPIACEOS]. El fentanilo, como cualquier otro opioide, puede dar lugar a fenómenos de dependencia física y psíquica, así como tolerancia. Si bien es raro que se produzca adicción por su utilización médica, no se puede descartar, por lo que se recomienda vigilar estrechamente su utilización en pacientes con historial de [DROGODEPENDENCIA].
– [HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA]. Los opiáceos pueden favorecer la retención de orina, empeorando la sintomatología en estos pacientes.
– [HIPOTIROIDISMO]. En estos pacientes es mayor el riesgo de depresión nerviosa y respiratoria.
– [ULCERA BUCAL]. Los pacientes con daños en la mucosa oral, como en caso de ulceraciones o [MUCOSITIS ORAL], podrían ver incrementada la exposición sistémica del fentanilo administrado por vía bucal.
PRECAUCIONES RELATIVAS A EXCIPIENTES – Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A FRUCTOSA] hereditaria, malaabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento.
– Este medicamento contiene etanol. Se recomienda revisar la composición para conocer la cantidad exacta de etanol por dosis.
* Cantidades inferiores a 100 mg/dosis se consideran pequeñas y no suelen ser perjudiciales, especialmente en niños.
* Cantidades superiores a 100 mg/dosis pueden resultar perjudiciales para personas con [ALCOHOLISMO CRONICO], y deberá ser tenido en cuenta igualmente en mujeres embarazadas y lactantes, niños, y en grupos de alto riesgo, como pacientes con enfermedad hepática ([INSUFICIENCIA HEPATICA], [CIRROSIS HEPATICA], [HEPATITIS]) o [EPILEPSIA].
* Cantidades superiores a 3 g/dosis podrían disminuir la capacidad para conducir o manejar maquinaria, y podría interferir con los efectos de otros medicamentos.
– Este medicamento contiene glucosa. Los pacientes con malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.
– Este medicamento contiene glucosa. Su uso en líquidos orales y formas farmacéuticas que permanezcan un tiempo en contacto con la boca puede perjudicar a los dientes.
– Este medicamento contiene sacarosa. Su uso en líquidos orales y formas farmacéuticas que permanezcan un tiempo en contacto con la boca puede perjudicar a los dientes.

Advertencias Especiales
>> Los inhibidores potentes o moderados del CYP3A4 (ej: ciertos antibióticos macrólidos como eritromicina y claritromicina, antifúngicos azólicos como ketoconazol, itraconazol y fluconazol y ciertos inhibidores de proteasa, como ritonavir) pueden incrementar los efectos y potenciar la depresión respiratoria.
>> Sólo debe usarse en dolor irruptivo en pacientes adultos que ya reciben tratamiento con opiáceos para dolor crónico en cáncer.
>>La sustitución de fentanilo citrato comprimidos para chupar por cualquier otro producto con fentanilo puede resultar en sobredosis de consecuencias fatales.
* No sustituir fentanilo citrato comprimidos para chupa por otro producto con fentanilo. Debido a los diferentes perfiles de absorción, el cambio no se debe efectuar guardando una relación 1:1 (se requiere una titulación independiente de la dosis).
– El riesgo de depresión respiratoria es especialmente significativo si se usa el fentanilo en pacientes que no hayan recibido previamente un opiáceo. Se aconseja no usar los comprimidos en estos pacientes; los parches pueden emplearse, pero limitando la dosis de inicio a la mínima posible.
– Fentanilo bucal puede causar depresión respiratoria de conscuencias fatales si no se utiliza de la forma que aconseja la ficha técnica. >> Los comprimidos de fentanilo llevan una cantidad muy importante de fármaco, que puede producir una intoxicación mortal en niños. Se recomienda mantener fuera de su alcance.
– El fentanilo puede producir somnolencia, por lo que se extremarán las precauciones al conducir.
– Se recomienda evitar el consumo de bebidas alcohólicas durante el tratamiento.
– Se recomienda extremar las precauciones y no tener el fentanilo al alcance de los niños, especialmente los más pequeños, ante el riesgo de intoxicación potencialmente mortal.
– Se recomienda advertir al médico y/o farmacéutico si aparece dificultad para respirar, mareos o somnolencia demasiado intensa durante el tratamiento.
– El tratamiento de los brotes de dolor con fentanilo se utilizará sólo en aquellos pacientes cuyo dolor esté controlado.
– Antes de administrar los comprimidos, se recomienda beber un vaso de agua.
– No se beberá ni comerá nada mientras se administra el medicamento.
– El tratamiento del dolor irruptivo se suspenderá tan pronto como no sea necesario.
– Se recomienda no administrar más de 4 comprimidos diarios. Si el paciente necesitase mayor dosis, se consultará con el médico y/o farmacéutico.

Interacciones
– Alcohol. El alcohol podría potenciar los efectos centrales del fentanilo, aumentando el riesgo de depresión nerviosa y respiratoria profunda. Se recomienda evitar la asociación.
– Antagonistas o agonistas parciales opiáceos. La administración de fentanilo con un antagonista (naloxona, naltrexona) o agonista parcial (buprenorfina, butorfanol, pentazocina) podría reducir los efectos y desencadenar un síndrome de abstinencia. Se recomienda evitar la asociación.
– Fármacos hipnosedantes (anestésicos generales, antihistamínicos, antipsicóticos, barbitúricos, benzodiazepinas, otros opioides). Podría incrementarse el riesgo de depresión nerviosa. Se han descrito casos de sedación profunda, hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria y coma, que podrían ser potencialmente fatales. Se recomienda extremar las precauciones.
– IMAO. Se han descrito casos en los que los IMAO incrementaron intensamente los efectos depresores del fentanilo, de manera impredecible. Se recomienda evitar la utilización de este medicamento en pacientes que hayan recibido un IMAO los 14 días anteriores.
– Inhibidores del CYP3A4 (antifúngicos azólicos, inhibidores de la proteasa, macrólidos, zumo de pomelo). El fentanilo se metaboliza extensamente en hígado a través del CYP3A4, por lo que los fármacos inhibidores de este sistema enzimático podrían incrementar los niveles plasmáticos de fentanilo, con el consiguiente riesgo de sobredosificación. Se recomienda evitar la utilización de fentanilo transdérmico en pacientes tratados con inhibidores potentes, como itraconazol o ritonavir debido al riesgo de depresión respiratoria prolongada. En el caso de fentanilo bucal, al ser sus efectos más limitados en el tiempo, podría ser necesario ajustar la dosis con precaución y vigilar al paciente. EMBARAZO Categoría C de la FDA. La utilización del fentanilo en ratas y conejas preñadas no ocasionó efectos teratógenos, aunque sí se ha observado un aumento de las muertes embrionarias en las ratas. No obstante, el efecto parece ser debido más a la propia toxicidad materna que al efecto directo de la sustancia sobre el feto.
No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos. El fentanilo puede atravesar la placenta debido a su gran liposolubilidad. La relación de concentración entre plasma fetal y materno es de 0,44. Se han descrito síndromes de abstinencia (irritabilidad, hiperactividad, temblores, taquipnea, diaforesis) y depresión respiratoria en neonatos de madres que tomaron opiáceos, incluido fentanilo, durante el embarazo y el parto. Los riesgos parecen mayores en niños con distrés respiratorio y acidosis, debido a que el fentanilo queda retenido en sangre fetal. Si el pH materno y el fetal son similares, el fentanilo tiende a pasar a la sangre materna y ser metabolizado.
La administración de fentanilo sólo se acepta durante el embarazo en el caso de que no existiendo alternativas terapéuticas más seguras, los beneficios superen los posibles riesgos. Sería recomendable evitar su empleo durante el parto, ante el riesgo de depresión respiratoria profunda.
Efectos sobre la fertilidad: El fentanilo no afectó a la fertilidad masculina, pero disminuyó la de las hembras a dosis intravenosas 0,3 veces las humanas, administradas durante 12 días. LACTANCIA El fentanilo se excreta con la leche materna, apareciendo en el calostro a concentraciones de 0,4 ng/ml, que se hicieron indetectables al cabo de 10 h. El fabricante aconseja suspender la lactancia por lo menos hasta pasadas 24 h de la última dosis de fentanilo (que podría ser un período aún mayor en el caso de los parches, debido a la gran semivida del fentanilo), ante el riesgo de depresión nerviosa y respiratoria en el lactante.
No obstante, la Academia Americana de Pediatría considera al fentanilo compatible con la lactancia, debido a los bajos niveles alcanzados en calostro y a la pequeña biodisponibilidad oral que presenta, como consecuencia de su intenso efecto de primer paso. NIÑOS No se ha evaluado la seguridad y eficacia en niños y adolescentes menores de 18 años. Ante el riesgo de intoxicación potencialmente fatal se recomienda evitar su utilización. ANCIANOS Los pacientes mayores de 65 años suelen mostrar una reducción del aclaramiento del fentanilo, y además son más sensibles a los efectos de los opiáceos, tanto los terapéuticos como los secundarios. Se recomienda ajustar la dosis con especial precaución. EFECTOS SOBRE LA CONDUCCIÓN El fentanilo puede producir vértigo y depresión nerviosa importante, afectando de manera muy sustancial a la capacidad para conducir y/o manejar maquinaria. Los pacientes deberán evitar manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que haya pasado el tiempo suficiente como para tener la certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no les afectará de forma adversa. REACCIONES ADVERSAS El fentanilo tiene una serie de efectos secundarios de grupo, comunes con el resto de los opiáceos, y entre los que destacan por su gravedad la depresión respiratoria, incluso con parada respiratoria, la bradicardia e hipotensión y el shock circulatorio. Estas reacciones adversas son dosis-dependientes, y aparecen especialmente en personas con poca tolerancia a opioides, disminuyendo su incidencia con el tiempo de utilización. Además de estas reacciones adversas, las más comúnmente comunicadas son náuseas y vómitos, estreñimiento, cefalea, somnolencia y fatiga y mareos.
– Digestivas: (>10%) [NAUSEAS]; (1-10%) [VOMITOS], [DOLOR ABDOMINAL], [ESTREÑIMIENTO], [DIARREA], molestias abdominales, [DISPEPSIA], [SEQUEDAD DE BOCA], [ANOREXIA], [OBSTRUCCION INTESTINAL], [DISFAGIA]; (0,1-1,0%) [DISTENSION ABDOMINAL], [FLATULENCIA], [POLIDIPSIA]; (0,01-0,1%) [HIPO]. Se han comunicado casos de [ULCERA BUCAL], [ESTOMATITIS], alteraciones de la lengua.
– Cardiovasculares: (1-10%) [RUBORIZACION], [SOFOCOS], [HIPOTENSION ORTOSTATICA], [VASODILATACION PERIFERICA]; (0,1-1,0%) [HIPERTENSION ARTERIAL], [BRADICARDIA], [TAQUICARDIA]; (<0 cardiaca="" span="">
- Neurológicas/psicológicas: (>10%) [MAREO], [SOMNOLENCIA], [CEFALEA]; (1-10%) [INSOMNIO], [DISGEUSIA], [DEPRESION], [CONFUSION], [ANSIEDAD], [NERVIOSISMO], [ALUCINACIONES], [TRASTORNOS DEL SUEÑO], [EUFORIA], [PARESTESIA], [HIPOESTESIA], [HIPERACUSIA], reacciones vasovagales, [DISMINUCION DE LA CONCENTRACION], [MIOCLONIA]; (0,1-1,0%) [VERTIGO], [AMNESIA], [TEMBLOR], [AFASIA], [ATAXIA], [AGITACION], despersonalización.
– Respiratorias: (1-10%) [RINITIS], [FARINGITIS], [DEPRESION RESPIRATORIA]; (0,1-1,0%) [ASMA], [DISNEA], [HIPOVENTILACION]; (<0 span="">
- Urinarias: (1-10%) [INFECCION GENITOURINARIA]; (0,1-1,0%) [RETENCION URINARIA] y cambios en la frecuencia urinaria; (<0 espasmos="" span="" vesicales.="">
- Dermatológicas: (>10%) [EXCESO DE SUDORACION]; (1-10%) [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO].
– Endocrinos: (0.1-1%): [HIPOGONADISMO]. Frecuencia desconocida, insuficiencia suprarrenal, deficiencia
de andrógenos.
– Oftalmológicas: (1-10%) [TRASTORNOS DE LA VISION], [CONJUNTIVITIS].
– Generales: (>10%) [ASTENIA], [EDEMA MALEOLAR]; (0,1-1,0%) [MALESTAR GENERAL]. Riesgo de síndrome de abstinencia neonatal.
– Hipersensibilidad: rara vez, prurito, eritema, edema labial y facial y urticaria.

Sobredosis
Síntomas: La sobredosis por fentanilo da lugar a una potenciación de sus efectos farmacológicos, siendo el síntoma más grave y preocupante la depresión respiratoria y nerviosa que puede producir, y que puede dar lugar a muerte por parada cardiorrespiratoria.
Tratamiento: En caso de síntomas de sobredosis, se suspenderá inmediatamente la administración de opiáceos. El antídoto en caso de sobredosis por opiáceos es la naloxona, o cualquier otro antagonista opiáceo. Teniendo en cuenta que la duración de los efectos de la naloxona puede ser menor que la duración de la depresión respiratoria, podría ser necesario repetir la dosis del antagonista. Deberá valorarse la necesidad de naloxona en pacientes que hayan recibido opiáceos de manera prolongada ya que podría desencadenar un síndrome de abstinencia.
Se intentará estimular física y verbalmente al paciente. En caso de que se aprecie inconsciencia y depresión respiratoria, se procederá a intubar y realizar respiración mecánica con administración de oxígeno.
En caso de que se produzca hipotensión grave, se valorará la posible hipovolemia y se administrarán fluidos parenterales en caso de ser necesario.
Es aconsejable igualmente vigilar el estado de consciencia del paciente, así como su temperatura.
Finalmente, si se produjese rigidez muscular que pudiera interferir con la respiración, se administrarán relajantes musculares. DOPAJE El fentanilo es una sustancia prohibida durante la competición.
Se considera sustancia específica y, por tanto, una violación de la norma en la que esté involucrada esta sustancia puede ocasionar una reducción de sanción siempre y cuando el deportista pueda demostrar que el uso de la sustancia específica en cuestión no fue con intención de aumentar su rendimiento deportivo. Este medicamento contienen alcohol. Está prohibida su ingesta durante la competición en ciertos deportes. La detección se realizará por análisis de aliento y/o de la sangre. El umbral de violación de norma antidopaje (valor hematológico) es de 0,1 g/l en los siguientes deportes: aeronáutica, automovilismo, motociclismo, motonáutica y tiro con arco.
El alcohol se considera sustancia específica y, por tanto, una violación de la norma en la que esté involucrada esta sustancia puede ocasionar una reducción de sanción siempre y cuando el deportista pueda demostrar que el uso de la sustancia específica en cuestión no fue con intención de aumentar su rendimiento deportivo.


Sistema nervioso > Analgésicos > Opioides > Derivados de fenilpiperidina Mecanismo de acción Fentanilo, analgésico Agonista opiáceo, produce analgesia y sedación por interacción con el receptor opioide µ, principalmente en SNC. by VADEMECUM.es

Modo de administración
Fentanilo, analgésico
Comprimidos para chupar: colocar en la boca contra la mejilla y desplazarse por la boca con ayuda de aplicador, de modo que se aumente al máximo la zona mucosa expuesta. Deben chuparse, no masticar, consumir en 15 min. En pacientes con sequedad de boca se puede utilizar agua para humedecer la mucosa oral.
Comprimido sublingual: administrar directamente bajo la lengua en la parte más profunda. No tragar, dejar que se disuelva en la cavidad sublingual sin masticar ni chupar. No comer ni beber hasta que el comprimido esté completamente disuelto.
Comprimido bucal: extraer del alveolo blister e inmediatamente colocar el comprimido entero en la parte superior de la cavidad bucal (por encima del molar posterior superior, entre la mejilla y encía), mantenerlo el tiempo necesario para su disgregación, que suele tardar unos 14-25 min. No debe chuparse, masticarse ni tragarse, ya que produciría una concentración más baja. Si a los 30 min quedan restos del comprimido se podrán tragar con 1 vaso de agua.
Parche transdérmico: aplicar en piel no irritada y no irradiada sobre una superficie plana del torso o parte superior del brazo. En niños pequeños preferible en la parte superior de la espalda. Antes de aplicar, lavar la piel con agua y secar completamente.
Pulverizador nasal: administrar en fosa nasal, sentado o de pie en posición erguida.

Contraindicaciones
Fentanilo, analgésico
Hipersensibilidad a fentanilo, pacientes que no hayan recibido tto. de mantenimiento con opioides debido al riesgo de depresión respiratoria, depresión respiratoria grave o enfermedades pulmonares obstructivas graves, tto. del dolor agudo distinto al dolor irruptivo, uso simultáneo con IMAO, o en las 2 semanas después de terminar el uso de los IMAO, grave deterioro del sistema nervioso central, radioterapia facial previa (nasal), episodios recurrentes de epistaxis (nasal).

Advertencias y precauciones
Fentanilo, analgésico
Depresión respiratoria (respetar indicaciones y posología del producto), EPOC, enf. pulmonares, hipertensión intracraneal, trastornos de la conciencia, coma, tumor cerebral, bradiarritmias, hipotensión, hipovolemia, ancianos, miastenia gravis. Vigilar a pacientes con trastornos hepáticos o renales, aumenta toxicidad de fentanilo. Riesgo de tolerancia y dependencia física y psicológica. Fentanilo transdérmico: no administrar a niños sin experiencia con opioides, riesgo de hipoventilación grave; no ha sido estudiado en niños < 2 años. Precaución en pacientes con fiebre, y aplicación externa de calor. Se recomienda precaución concomitante con sustancias que afecten a los sistemas de neurotransmisores serotoninérgicos (ISRS, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, los que afectan al metabolismo de la serotonina) por riesgo de s. serotoninérgico; en caso de sospecha suspender tto. No establecida eficacia y seguridad en niños < 18 años, tanto para vía bucal, nasal. Fentanilo bucal: no administrar a pacientes sin experiencia con opioides. Nasal: considerar vía alternativa en pacientes con episodios repetidos de epistaxis o molestias nasales durante tto. y en tto. simultáneo de otras enf. mediante adm. nasal (ej. resfriado común). Se ha constatado un aumento del uso de las presentaciones de fentanilo de liberación inmediata y que un porcentaje de estos ttos. no cumplen con las condiciones de uso autorizadas con el consiguiente riesgo de abuso y dependencia para los pacientes. Por ello la AEMPS recuerda la importancia de respetar las condiciones de autorización de las formas de fentanilo de liberación inmediata para minimizar el riesgo de abuso y/o dependencia con estas sustancias. Fentanilo nasal: se han notificado casos de hiperalgesia, fenómeno bien conocido relacionado con los opioides y podría explicar la pérdida de eficacia. Y hay que diferenciarlo de la tolerancia a los opioides y de la progresión de la enf. subyacente. En caso de control del dolor insuficiente en respuesta a un aumento de la dosis de fentanilo, hay que considerar la posibilidad de hiperalgesia inducida por opioides. Considerar la reducción de la dosis de fentanilo,la suspensión o revisión del tto. Los opioides pueden influir en los ejes hipotálamo-hipofisario-suprarrenal o gonadal. Entre los cambios observados están el aumento de prolactina sérica y la disminución del cortisol y la testosterona plasmáticos. Puede haber signos y síntomas clínicos manifiestos como consecuencia de estos cambios hormonales.

Insuficiencia hepática
Fentanilo, analgésico
Precaución. Buscar signos de toxicidad, reduciendo dosis si es necesario.

Insuficiencia renal
Fentanilo, analgésico
Precaución. Buscar signos de toxicidad, reduciendo dosis si es necesario.

Interacciones
Fentanilo, analgésico
Efecto depresor respiratorio aumentado por: ácido barbitúrico.
Depresión aditiva del SNC con: opioides, sedantes, hipnóticos, anestésicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes, relajantes musculares, antihistamínicos sedantes y alcohol.
Concentración plasmática aumentada por: inhibidores potentes del CYP3A4 (por ejemplo, ritonavir, ketoconazol, itraconazol, troleandomicina, claritromicina y nelfinavir) o inhibidores moderados del CYP3A4 (por ejemplo, amprenavir, aprepitant, diltiazem, eritromicina, fluconazol, fosamprenavir, zumo de pomelo y verapamilo).
Aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico con: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) o IMAO.
Efecto parcialmente antagonizado y aumenta el riesgo de síntomas de retirada con: naloxona, pentazocina, butorfanol, buprenorfina, nalbufina.


Embarazo
Fentanilo, analgésico
Cat. C. Utilizado en el parto causa depresión respiratoria en el neonato.

Lactancia
Fentanilo, analgésico
Fentanilo se excreta en la leche humana y puede causar sedación y depresión respiratoria en el lactante. En consecuencia, se suspenderá la lactancia hasta al menos 72 horas después de la última administración.

Efectos sobre la capacidad de conducir
Fentanilo, analgésico
Los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas (p.ej. conducir un coche o utilizar máquinas), especialmente al inicio del tratamiento, tras un aumento de la dosis o un cambio de formulación, y/o al administrarlo conjuntamente con otros medicamentos. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, mareo o alteraciones visuales mientras toman fentanilo, o hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada.

Reacciones adversas
Fentanilo, analgésico
Somnolencia, cefalea, mareo, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, xerostomía, dispepsia, incremento de la sudoración, escalofríos, prurito, sedación, confusión, depresión, ansiedad, insomnio, nerviosismo, alucinaciones, disminución del apetito, mioclono, vasodilatación, hipo e hipertensión, retención urinaria, fiebre, astenia, úlceras bucales/estomatitis, afecciones de la lengua, candidiasis oral, reacciones dérmicas en el lugar de aplicación (sangrado, dolor, úlcera, irritación, parestesia, eritema, picores, hinchazón, vesículas), palpitaciones, vértigo, hipoestesia, conjuntivitis, visión borrosa, diplopía, bostezos, rinitis, dolor abdominal, infección urinaria, trastornos de la piel, rash, edema periférico, fatiga, síndrome de abstinencia, reacción vasovagal, hiperacusia, depresión respiratoria, faringitis, rubor, sofocos, anorexia, dificultad de concentración, disgeusia, euforia, disminución de peso, taquicardia, anemia, neutropenia, migraña, disnea, enf. Por reflujo gastro-esofágico, molestias de estómago, dolor dental, mialgia, dolor de espalda, caídas. Vía nasal, epistaxis, rinorrea, molestias nasales.

Sobredosificación
Fentanilo, analgésico
Antagonista: naloxona (hidrocloruro) IV: 0,4-2 mg, en caso necesario repetir cada 2 ó 3 min; o bien, en perfusión continua de 2 mg en 500 ml de sol. ClNa (0,9%) o glucosa 5%. Si no es posible IV, administrar IM o subcutánea.


Fuente: El contenido de cada monografía de principio activo según la clasificación ATC, ha sido redactado teniendo en cuenta la información clínica de todos los medicamentos autorizados y comercializados en España clasificados en dicho código ATC. Para conocer con detalle la información autorizada por la AEMPS para cada medicamento, deberá consultar la correspondiente Ficha Técnica autorizada por la AEMPS. https://www.vademecum.es/principios-activos-fentanilo-n02ab03


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MANUAL DE ATENCIÓN AL PARTO EN EL ÁMBITO EXTRAHOSPITALARIO. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. España


¿Qué es el parto velado "Parto Empelicado" o nacer con bolsa intacta? by NATALBEN.com


Balística de las heridas: introducción para los profesionales de la salud, del derecho, de las ciencias forenses, de las fuerzas armadas y de las fuerzas encargadas de hacer cumplir la ley http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/04/balistica-de-las-heridas-introduccion.html
Guía para el manejo médico-quirúrgico de heridos en situación de conflicto armado by CICR http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/guia-para-el-manejo-medico-quirurgico.html

CIRUGÍA DE GUERRA TRABAJAR CON RECURSOS LIMITADOS EN CONFLICTOS ARMADOS Y OTRAS SITUACIONES DE VIOLENCIA VOLUMEN 1 C. Giannou M. Baldan CICR http://emssolutionsint.blogspot.com.es/2013/01/cirugia-de-guerra-trabajar-con-recursos.html

Manual Suturas, Ligaduras, Nudos y Drenajes. Hospital Donostia, Pais Vasco. España http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/manual-suturas-ligaduras-nudos-y.html

Técnicas de Suturas para Enfermería ASEPEYO y 7 tipos de suturas que tienen que conocer estudiantes de medicina http://emssolutionsint.blogspot.com/2015/01/tecnicas-de-suturas-para-enfermeria.html

Manual Práctico de Cirugía Menor. Grupo de Cirugia Menor y Dermatologia. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria http://emssolutionsint.blogspot.com/2013/09/manual-practico-de-cirugia-menor.html

Protocolo de Atencion para Cirugia. Ministerio de Salud Publica Rep. Dominicana. Marzo 2016 http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/09/protocolo-de-atencion-para-cirugia.html
Manual de esterilización para centros de salud. Organización Panamericana de la Salud http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/manual-de-esterilizacion-para-centros.html
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¿Por qué el Desfibrilador TELEFUNKEN?
El DESFIBRILADOR de Telefunken es un DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO sumamente avanzado y muy fácil de manejar.
Fruto de más de 10 años de desarrollo, y avalado por TELEFUNKEN, fabricante con más de 80 años de historia en la fabricación de dispositivos electrónicos.
El desfibrilador TELEFUNKEN cuenta con las más exigentes certificaciones.
Realiza automáticamente autodiagnósticos diarios y mensuales.

Incluye bolsa y accesorios.
Dispone de electrodos de "ADULTO" y "PEDIÁTRICOS".
Tiene 6 años de garantía.
Componentes kit de emergencias
Máscarilla de respiración con conexión de oxígeno.
Tijeras para cortar la ropa
Rasuradora.
Guantes desechables.

¿ Qué es una Parada Cardíaca?
Cada año solo en paises como España mueren más de 25.000 personas por muerte súbita.
La mayoría en entornos extrahospitalarios, y casi el 80-90 % ocasionadas por un trastorno eléctrico del corazón llamado"FIBRILACIÓN VENTRICULAR"

El único tratamiento efectivo en estos casos es la "Desfibrilación precoz".
"Por cada minuto de retraso en realizar la desfibrilación, las posibilidades de supervivencia disminuyen en más de un 10%".

¿ Qué es un desfibrilador ?
El desfibrilador semiautomático (DESA) es un pequeño aparato que se conecta a la víctima que supuestamente ha sufrido una parada cardíaca por medio de parches (electrodos adhesivos).

¿ Cómo funciona ?

SU FUNDAMENTO ES SENCILLO:
El DESA "Desfibrilador" analiza automáticamente el ritmo del corazón. Si identifica un ritmo de parada cardíaca tratable mediante la desfibrilación ( fibrilación ventricular), recomendará una descarga y deberá realizarse la misma pulsando un botón.

SU USO ES FÁCIL:
El desfibrilador va guiando al reanimador durante todo el proceso, por medio de mensajes de voz, realizando las órdenes paso a paso.

SU USO ES SEGURO:
Únicamente si detecta este ritmo de parada desfibrilable (FV) y (Taquicardia Ventricular sin Pulso) permite la aplicación de la descarga. (Si por ejemplo nos encontrásemos ante una víctima inconsciente que únicamente ha sufrido un desmayo, el desfibrilador no permitiría nunca aplicar una descarga).

¿Quién puede usar un desfibrilador TELEFUNKEN?
No es necesario que el reanimador sea médico, Enfermero o Tecnico en Emergencias Sanitarias para poder utilizar el desfibrilador.

Cualquier persona (no médico) que haya superado un curso de formación específico impartido por un centro homologado y acreditado estará capacitado y legalmente autorizado para utilizar el DESFIBRILADOR (En nuestro caso la certificacion es de validez mundial por seguir los protolos internacionales del ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation. y Una institucion de prestigio internacional que avale que se han seguido los procedimientos tanto de formacion, ademas de los lineamientos del fabricante como es el caso de eeii.edu

TELEFUNKEN en Rep. Dominicana es parte de Emergency Educational Training Institute de Florida. Estados Unidos, siendo Centro de Entrenamiento Autorizado por la American Heart Association y American Safety and Health Institute (Por lo que podemos certificar ILCOR) Acreditacion con validez en todo el mundo y al mismo tiempo certificar el lugar en donde son colocados nuestros Desfibriladores como Centros Cardioprotegidos que cumplen con todos los estanderes tanto Europeos CE como de Estados Unidos y Canada
DATOS TÉCNICOS
Dimensiones: 220 x 275 x 85mm
Peso: 2,6 Kg.
Clase de equipo: IIb
ESPECIFICACIONES
Temperatura: 0° C – + 50° C (sin electrodos)
Presión: 800 – 1060 hPa
Humedad: 0% – 95%
Máximo Grado de protección contra la humedad: IP 55
Máximo grado de protección contra golpes:IEC 601-1:1988+A1:1991+A2:1995
Tiempo en espera de las baterías: 3 años (Deben de ser cambiadas para garantizar un servicio optimo del aparato a los 3 años de uso)
Tiempo en espera de los electrodos: 3 años (Recomendamos sustitucion para mantener estandares internacionales de calidad)
Número de choques: >200
Capacidad de monitorización: > 20 horas (Significa que con una sola bateria tienes 20 horas de monitorizacion continua del paciente en caso de desastre, es optimo por el tiempo que podemos permanecer en monitorizacion del paciente posterior a la reanimacion)
Tiempo análisis ECG: < 10 segundos (En menos de 10 seg. TELEFUNKEN AED, ha hecho el diagnostico y estara listo para suministrar tratamiento de forma automatica)
Ciclo análisis + preparación del shock: < 15 segundos
Botón información: Informa sobre el tiempo de uso y el número de descargas administradas durante el evento con sólo pulsar un botón
Claras señales acústicas y visuales: guía por voz y mediante señales luminosas al reanimador durante todo el proceso de reanimación.
Metrónomo: que indica la frecuencia correcta para las compresiones torácicas. con las Guias 2015-2020, esto garantiza que al seguir el ritmo pautado de compresiones que nos indica el aparato de forma acustica y visual, podremos dar RCP de ALTA calidad con un aparato extremadamente moderno, pero economico.
Normas aplicadas: EN 60601-1:2006, EN 60601-1-4:1996, EN 60601-1:2007, EN 60601-2-4:2003
Sensibilidad y precisión:
Sensibilidad > 90%, tip. 98%,
Especificidad > 95%, tip. 96%,
Asistolia umbral < ±80μV
Protocolo de reanimación: ILCOR 2015-2020
Análisis ECG: Ritmos cardiacos tratables (VF, VT rápida), Ritmos cardiacos no tratables (asistolia, NSR, etc.)
Control de impedancia: Medición9 de la impedancia continua, detección de movimiento, detección de respiración
Control de los electrodos : Calidad del contacto
Identificación de ritmo normal de marcapasos
Lenguas: Holandés, inglés, alemán, francés, español, sueco, danés, noruega, italiano, ruso, chino
Comunicación-interfaz: USB 2.0 (El mas simple y economico del mercado)
Usuarios-interfaz: Operación de tres botones (botón de encendido/apagado , botón de choque/información.
Indicación LED: para el estado del proceso de reanimación. (Para ambientes ruidosos y en caso de personas con limitaciones acusticas)
Impulso-desfibrilación: Bifásico (Bajo Nivel de Energia, pero mayor calidad que causa menos daño al musculo cardiaco), tensión controlada
Energía de choque máxima: Energía Alta 300J (impedancia de paciente 75Ω), Energía Baja 200J
(impedancia de paciente 100Ω)


Medical Doctor for complex and high-risk missions
+34 671 45 40 59
        
Medicina Bona Locis Malis
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ACLS EP / PALS American Heart Association and European Resucitation Council Instructor and Faculty
Member SOMA Special Operational Medical Association ID Nº 17479 
Corresponding Member Dominican College of Surgeons Book 1  Page M H10
Member Spanish Society of Emergency Medicine SEMES
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Air Medical Crew Instructor DOT- USA
Tactical Medical Specialist and Protective Medicine -USA
TECC Tactical Emergency Casualty Care Faculty and Medical Director by C-TECC
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