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viernes, 13 de enero de 2017

CONSENTIMIENTO INFORMADO, HISTORIA CLINICA E INSTRUCCIONES PREVIAS

 CONSENTIMIENTO INFORMADO, HISTORIA CLINICA E INSTRUCCIONES PREVIAS  
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Esta semana, Trencadors Docent ha invitado a Miguel Moragues Sbert (@MiquelMoraguesS), abogado especialista en derecho sanitario, para hablarnos del derecho y de la obligación de informar a nuestros pacientes mediante el CONSENTIMIENTO INFORMADO. Os dejamos con él.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, en su artículo 3 define el consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”.

Ello significa que toda actuación médica necesita del consentimiento libre y voluntario del paciente una vez que haya tenido la oportunidad de valorar las opciones propias del caso, una vez haya sido adecuadamente informado.

Podríamos sintetizar los elementos del consentimiento informado en dos: 1) la información adecuada suministrada por el facultativo al paciente con la antelación suficiente y; 2) el consentimiento del paciente a la actuación médica.

1).- Derecho y deber de información asistencial: contenido y límites

El artículo 4 de la Ley 41/2002, regula el derecho a la información asistencial del paciente, según el cual, los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de la salud, toda la información disponible sobre la misma, y a que se respete su voluntad de no ser informado, exceptuándose aquellos supuestos previstos por la Ley.

El titular del derecho a la información asistencial es el paciente.

Igualmente, las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho también podrán ser informadas en dos supuestos:

a) cuando expresa o tácitamente éste lo permita y,

b) cuando a criterio del médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico 

Este derecho de información comprende como mínimo la finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias y forma parte de todas las actuaciones asistenciales. En sentido similar, señala el artículo 3 que por "intervención en el ámbito de la sanidad" se entiende toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación. Además, la información proporcionada tiene que ser verdadera y debe comunicarse al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades.

El alcance de esta información ya fue establecido por la jurisprudencia del Tribunal Supremo, señalando que en cualquier supuesto "tal información comprenderá, para no incurrir en responsabilidad, el diagnóstico de la enfermedad o lesión que se padece, el pronóstico que de su tratamiento puede esperarse y los riesgos del mismo"

La Sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo, de 27 de abril de 2.001, en un supuesto de la denominada medicina voluntaria o satisfactiva, señaló que "la exigencia de información relevante personalizada (art 10 de la General de Sanidad y Código de Deontología Médica de 1990) alcanza una mayor relevancia, debiendo ser clara, exhaustiva para que el paciente (o cliente) pueda contar con datos claros y precisos para poder decidir si se somete o no a la intervención que el facultativo le propone".

De esta forma, podemos resaltar tres aspectos fundamentales del contenido del derecho de información del paciente sobre cualquier acto asistencial que incida sobre su salud. Así, al paciente se le tiene que informar de:

El diagnóstico de su estado de salud.

Acto asistencial o tratamiento a adoptar.

Los riesgos.

Empero, el derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutico. Esto significa que el médico podrá actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave.

Sin embargo, para que el médico pueda obrar de esta manera la Ley exige la concurrencia de varios requisitos:

a) que la realidad del estado de necesidad terapéutica esté acreditado; 

b) que se deje constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y;

c) el médico comunique su decisión previamente a actuar a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.


2).- El consentimiento

El consentimiento del paciente tiene que ser libre y voluntario.

El consentimiento se prestará verbalmente como regla general. Sin embargo, la Ley exige que se preste por escrito para cada uno de los siguientes supuestos por su mayor incidencia sobre la salud del paciente: 

1) intervención quirúrgica, 

2) procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, 

3) en general, en la aplicación de procedimientos que supongan riesgos e inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente

El artículo 10.1 Ley 41/2002, exige al facultativo que proporcione al paciente una serie de información que califica como básica, con anterioridad a recabar su consentimiento escrito, por lo que podrá ser ampliada. Esta información básica consiste en:

1.- las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad,

2.-los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente,

3.-los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención y,

4.-las contraindicaciones.



Derecho del paciente

El titular del derecho de información es el paciente, por lo que este y sólo este, puede prestar su consentimiento a toda actuación en el ámbito de su salud. Además, podrá revocar libremente y por escrito su consentimiento en cualquier momento.

El consentimiento informado podrá otorgarse por representación, que deberá prestarse de forma adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre a favor del paciente y con respeto a su dignidad profesional. Se trata de los siguientes casos: 


Cuando el estado físico o psíquico del paciente no le permita hacerse cargo de la situación o cuando no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia. En estas situaciones le corresponde al representante legal del paciente prestar el consentimiento. Si careciere de representante legal, lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. 


Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. 


Cuando el paciente sea un menor de edad y no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este supuesto, el consentimiento lo dará el representante legal del menor, y si tiene doce años cumplidos, previamente se deberá haber escuchado su opinión. 

Sin embargo, no podrá prestarse el consentimiento por representación cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos. Aunque, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuentas para la toma de la decisión correspondiente


Los límites al consentimiento informado

La Ley 41/2002 ha previsto expresamente en su artículo 9 una serie de límites al consentimiento informado con lo que no se trata de un derecho absoluto, sino que tiene excepciones legales. La introducción de estas limitaciones responde a tres razones: 1) la autonomía de la voluntad del paciente, 2) la protección de su salud y 3) la protección de la salud pública. Por tanto, el facultativo no requerirá el consentimiento informado del paciente cuando:

-Exista renuncia del paciente (derecho a no ser informado)

-La no intervención suponga un riesgo para la salud pública

En estos casos, se superpone el derecho a la salud colectiva sobre el propio derecho del paciente a no someterse a la actuación del facultativo, ahora bien, siempre que: se trate de actuaciones indispensables y se lleven a cabo para favorecer la salud del paciente.

-Se trate de una situación de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo. Al igual que se ha señalado en el caso anterior, no será necesario el consentimiento informado cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. Así, se trata de aquellos casos en los que la urgencia no permite demoras en la actuación del médico puesto que existe un riesgo grave sobre el acervo físico y psíquico del paciente.


CONCLUSIONES

1ª.- Toda actuación médica precisa del consentimiento voluntario después de que el paciente haya tenido la oportunidad de valorar las opciones, una vez haya sido informado de forma adecuada.

2ª.- El derecho de información debe comprender, al menos, la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y consecuencias, de manera comprensible para el paciente.

3ª.- El derecho de información puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica, debiendo constar en la historia clínica y habiendo sido previamente comunicada los familiares del paciente o personas vinculadas a él.

4ª.-El consentimiento se presta de manera verbal, salvo en supuestos de intervención quirúrgica, procedimientos terapéuticos invasores y procedimientos que supongan un riesgo sobre la salud del paciente.

5ª.- El titular del derecho de información es el paciente, pudiendo otorgarse por representación cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, cuando esté incapacitado legalmente y cuando sea menor de edad.

6ª.- No será preciso el consentimiento informado en casos de renuncia del paciente, cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública y cuando se trate de un riesgo inmediato para la salud del paciente.



-Ejemplo de consentimiento informado utilizado en nuestras consultas sobre las infiltraciones de partes blandas

-Material de utilidad: Manual de consentimiento informado, historia clínica e instrucciones previas de la fundación linfomayleucemia









Consentimiento informado en República Dominicana 

Sentencia 93-15, del 22 de julio del 2015: El Consentimiento informado es la aceptación autónoma de una intervención médica, o la elección entre cursos alternativos posibles.El autor es fundador de Medical Law y experto en derecho médico.

Autor(es): 
Lic. Gilberto Objio Subero


  • En el derecho occidental, a partir de las últimas décadas el Consentimiento Informado (CI) se ha instaurado como un derecho nuevo, que reconoce la autonomía de los sujetos y concede prioridad a las decisiones del paciente. 
  • En el siguiente artículo el experto en derecho médico explica las acciones legales que se pueden evitar aplicando este recurso como manda la ley, así como la responsabilidad de que debe advertir el médico a sus pacientes previo a la realización de cualquier procedimiento y el conocimiento de los riesgos.                                                                                                                                         
Introducción 
El CI es la aceptación autónoma de una intervención médica, o la elección entre cursos alternativos posibles. En República Dominicana, acontece igual. Bajo nuestro régimen jurídico, ningún procedimiento médico es válido sin un CI. Este derecho es reconocido tanto en la Constitución Dominicana del 2010, como en la Ley General de Salud, 42-01. Y más recientemente fue desarrollado ampliamente por la Suprema Corte de justicia en la sentencia 93-15, de la fecha 22 de julio del 2015.


Nuestra Suprema Corte ha establecido que: “…. es un deber del médico informar al paciente sobre todos los riesgos de la intervención a que será sometido para evitar incurrir en responsabilidad médica; que ese deber de informar no constituye un deber accesorio de conducta, sino una parte esencial de la prestación del servicio de salud, en virtud de ser imprescindible para la toma de decisiones eficientes para la integridad del paciente, y como requisito previo a la posibilidad de dar un consentimiento informado”

Esto significa, que el médico no solo debe cumplir la formalidad de hacer firmar un CI, sino que debe cumplir el cometido de la ley, que significa informar debidamente al paciente de todos sus riesgos, y a esto sumarle, que debe hacerlo previamente y con tiempo suficiente para que el paciente pueda tomar una decisión consiente.

El médico, y el centro médico que viole el derecho a un CI, y oculte riesgos, o tratamientos alternativos menos dañinos y onerosos, comprometen su responsabilidad civil, y podrá ser demandado en daños y perjuicios por las consecuencias del tratamiento, aún cuando estas consecuencias estén descritas en la medicina como posibles y previsibles consecuencias del procedimiento. Aun cuando el doctor no haya cometido ninguna otra falta.

Esto ha sido establecido bajo el criterio de que: “la doctrina ha considerado que la información constituye una herramienta indispensable para el consumidor y su ausencia coloca a éste en una situación de riesgo susceptible de ser tutelada jurídicamente; de tal forma, la falta de información constituye por sí misma un factor objetivo de atribución de responsabilidad objetiva a quienes están obligados a brindarla;”

Es imperativo que los médicos, y centros médicos, asuman una postura crítica, y exijan el estricto cumplimiento de la norma legal, para evitar comprometer su responsabilidad civil y ser condenados. Así como para evitar sanciones como inhabilitaciones médicas, perdidas de licencias y exequátur. Es por esto, que se vuelve crítico el asesoramiento jurídico especializado, para estructurar un verdadero consentimiento informado, y no un simple formulario que sea declarado nulo por los tribunales. En especial, hay que evitar errores comunes como los siguientes:
  • Errores comunes que se cometen con los consentimientos informados en República Dominicana.
  • Hacer firmar el consentimiento el mismo día del internamiento y operación.
  • Omitir riesgos conocidos y probables.
  • Hacer consentimientos genéricos que no aplican al caso especifico de paciente.
  • Omitir explicar las alternativas médicas.
  • Incluir una clausula de no responsabilidad que es excesiva o nula.
  • Concebir el consentimiento informado como un formulario.
  • No identificar el correctamente el diagnostico y el procedimiento que se va a realizar.
  • No firmar el médico, y establecer el entendimiento previo del paciente sobre los procesos a realizar.
  • No prever en los consentimientos informados el curso de acción que se tomará en caso de una complicación como hemorragia, o evento anestésico.

Recordemos que el consentimiento informado es un derecho de paciente, y una defensa para el médico, y puede evitar a ambos graves consecuencias.

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