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jueves, 17 de noviembre de 2016

Pez globo - Tetrodotoxina Revisado por la Dra. Clara Crespillo . Hospital La Paz-Carlos III

Pez globo - Tetrodotoxina  Revisado por la Dra. Clara Crespillo . Hospital La Paz-Carlos III

Pez globo - Tetrodotoxina

El fugu, nombre con el que es conocido el pez globo en Japón, ha sido consumido durante siglos y es actualmente considerado una delicia culinaria en muchas zonas del mundo. La presencia en algunos de estos peces de una toxina potencialmente mortal para el ser humano (tetrodotoxina), ha hecho que su consumo sea controlado de manera más estricta y su manipulación limitada a cocineros específicamente formados.
A pesar de ello continúa habiendo casos de intoxicación secundaria a su consumo, que en los últimos años no se limitan exclusivamente a Asia o el océano Índico, sino que se extienden, aunque siempre a modo de casos aislados, a todos los continentes.
Por otro lado, dado el amplio conocimiento actual de la toxina, en las últimas décadas, se ha comenzado a estudiar su aplicación como terapia para el dolor crónico en el ser humano. 
Pez globo - Tetrodotoxina  Revisado por la Dra. Clara Crespillo . Hospital La Paz-Carlos III
El Riesgo de comer Pez globo:
• La tetrodotoxina no es exclusiva del pez globo, como se creía hace años, y tampoco es producida por el propio pez, habiéndose descubierto que su fuente es exógena, contaminándose a través de bacterias endosimbiontes productoras de toxina y de la cadena trófica.
• Situaciones como el cambio climático y las intervenciones en los mares para mejorar las vías comerciales, así como la globalización, han favorecido que en los últimos años, los casos de intoxicación por TTX, se hayan descrito, aunque de manera aislada, a lo largo de todo el mundo.
• Actualmente los casos de intoxicación se relacionan principalmente con consumos no controlados y adquisición del pescado fuera de las vías comerciales legales, dado que tanto su consumo como su preparación está controlado y regularizado en todo el mundo.
• La toxina es indetectable por el ser humano y produce síntomas que pueden ir de leves hasta tan graves que produzcan la muerte en pocos minutos. La única manera de evitarlo es no consumiendo este tipo de peces o hacerlo únicamente en lugares especialmente preparados para ello. 
• No existe tratamiento en la actualidad, las medidas a tomar son acudir rápidamente a un centro hospitalario, con el inicio de los primeros síntomas.
• Dado el amplio conocimiento que se tiene de la toxina, se están llevando a cabo estudios en los que se aplica su efecto para el tratamiento del dolor crónico con resultados prometedores, aunque no concluyentes. 
Pez globo - Tetrodotoxina  Revisado por la Dra. Clara Crespillo . Hospital La Paz-Carlos III

Pez Globo (Tetrodotoxina)





  • Historia:

    En julio de 1894 Yoshizumi Tahara, presentó a la Sociedad de Farmacéuticos de Japón, un veneno aislado en los ovarios de un pez globo (1). Más adelante, en 1909 se confirma la presencia de esta sustancia en la mayor parte del organismo del pez, especialmente en el hígado, pero también en piel e intestinos. En los años sesenta se define su estructura química (Figura 1) y es llamada Tetrodotoxina(TTX), nombre derivado de la familia taxonómica de peces marinos a los que pertenece el pez globo, Tetraodontidae (2).

    Inicialmente se atribuía la presencia de la TTX exclusivamente al pez globo. Sin embargo, desde su hallazgo casual en 1964 en un anfibio (tritón de California) en Estados Unidos (3), la toxina ha sido aislada en otras especies tanto terrestres, como marinas, desde sapos, pulpos, estrellas de mar, cangrejos, hasta algunos tipos de pez volador (4). 

  • El origen de la TTX es aún desconocido. Inicialmente existía la hipótesis de que fuera fruto del propio metabolismo del pez (por tanto, endógeno), sin embargo en los últimos años se han descubierto varios hallazgos que apuntan más hacia un origen exógeno: 



  • • Se han descrito varios tipos de bacterias con función endosimbionte en el pez, que producen TTX, entre las que se encuentran PseudomonasVibrioBacillusActinomyces y Aeromonas (5).
    • Mediante experimentos en los cuales se ha expuesto al pez globo a distintas dietas con contenidos altos o nulos de TTX, se ha descubierto que la adquisición inicial del pez podría ser mediante la ingestión de bacterias, y que posteriormente se aumentaría la cantidad de toxina a través de la cadena trófica. Los peces son más tóxicos cuanta más cantidad de TTX encuentran en su dieta y su toxicidad desaparece cuando son criados con dietas libres de la misma (6,7). Además la cantidad de toxina del pez puede variar en función de la especie y la estación del año (8).





  • Epidemiología:

    Japón es el país con mayor cultura de consumo de pez globo y por tanto el que más casos de intoxicación ha presentado a lo largo de la historia. Se han descrito en torno a 646 casos de intoxicación por TTX en el país del 1974 al 1983, 179 de los cuales fallecieron. Se estima una afectación anual de 30 a 100 personas y en función de las series consultadas, la mortalidad varía del 7% al 50% (4,13).

    Dado que su consumo forma parte de la cultura tradicional japonesa, se han desarrollado leyes para controlar y regular tanto su pesca como su consumo. Actualmente la mayoría de las intoxicaciones se producen por preparaciones y consumo casero o por la adquisición del pez en áreas no comerciales. Su manipulación para el consumo está tan controlada en Japón, que solo puede llevarse a cabo por cocineros autorizados que retiran cuidadosamente las vísceras del pez (con mayor contenido de toxina) y cortan las partes menos afectadas en porciones muy finas para reducir así la cantidad de toxina que pudiera ser ingerida por el comensal (4).

    Sin embargo su presencia se ha extendido en las últimas décadas al Pacífico y Mediterráneo, posiblemente debido al calentamiento global de las aguas además del paso de especies contaminadas con TTX desde el Mar Rojo a través del canal de Suez hasta el Mediterráneo (9). Estas situaciones han dado lugar a casos de intoxicación en el este del Mediterráneo y sur de España (10,11). En las últimas tres décadas ha habido más de 400 casos de intoxicación por TTX descritos fuera de Japón, distribuidos por todo el mundo: Asia (China, Taiwan, Bangladesh), África (Madagascar), América (Hawaii, Estados Unidos, Brasil), Europa (España, Grecia), y Oceanía (Australia, Nueva Zelanda) (8).

  • Pez globo - Tetrodotoxina




  • Clínica (sintomatología):

    La tetrodotoxina es una de las neurotoxinas más potentes de todas las descritas, siendo unas 1200 veces más tóxica para los humanos que el cianuro (8). Se trata de una toxina estable al agua, a la cocción y a cualquier otro proceso de preparación de alimentos.

    Actúa bloqueando los canales de sodio a nivel de la membrana celular y por tanto, reduciendo la excitabilidad celular, afectando principalmente al miocito cardiaco, el músculo esquelético, y el sistema nervioso central y periférico (12).

    La gravedad del cuadro, en función de la clínica presentada, fue establecida por Fukuda y Tani en 1941 (13):

    • Grado 1: Afectación neuromuscular (Parestesias periorales, cefalea, diaforesis, miosis) y síntomas gastrointestinales moderados (Náuseas, vómitos, hipersalivación, diarrea, dolor abdominal, hipermotilidad intestinal y en algunos casos hematemesis).
    • Grado 2: Parestesias con afectación al tronco y las extremidades, ataxia, falta de coordinación, parálisis motora temprana.
    • Grado 3: Aumento de la sintomatología neuromuscular (disartria, disfagia, letargia, descoordinación, parálisis facial, fasciculaciones musculares), síntomas cardiovasculares/pulmonares (hipo o hipertensión, arritmias cardiacas, disnea), síntomas dermatológicos (dermatitis exfoliativa, petequias).
    • Grado 4: pérdida de la consciencia, parada respiratoria, parada cardiaca, hipotensión severa, shock.

    El límite establecido en Japón como apto para el consumo humano es de 2 mg eq TTX/Kg. Tras la ingesta del alimento que contiene la cantidad suficiente de toxina, los síntomas aparecerán entre los 30 minutos y las 6 horas posteriores y en la mayor parte de los casos, éstos disminuyen o desaparecen a las 24 horas de la ingesta, aunque pueden pasar varios días hasta que la recuperación sea completa.

    La muerte se produce en los casos más graves por parada respiratoria o cardíaca y puede aparecer en los casos de mayor ingesta de toxina, a los pocos minutos (5).





  • Diagnóstico:

    Está basado en la sospecha clínica y la historia de consumo reciente de pez globo. Existen métodos para la confirmación diagnóstica mediante la detección de la TTX bien en el pez, bien en la orina o el suero del paciente mediante HPLC (High Performance Liquid Chromatography), siendo la orina de las primeras 24 horas, el método más sensible para la detección de la toxina (14).





  • Tratamiento:

    No existe antídoto y las principales medidas a seguir en la actualidad son, el lavado gástrico y el uso de carbón activado en caso de que el paciente llegue en los primeros 30 minutos tras la ingesta del pescado, y las medidas de soporte vital en casos avanzados y graves. Sin embargo se están desarrollando múltiples estudios en busca de una terapia válida, una vez los síntomas están establecidos.

    Desde hace años se ha utilizado el tratamiento con anticolinesterasas como la neostigmina o el edrofonio, con resultados controvertidos, no existiendo en la actualidad la evidencia suficiente para aconsejar su uso en estos casos (15). Así mismo, se han desarrollado anticuerpos monocolonales anti-TTX, actualmente en estudio en ratones, a los cuales se administra vía intravenosa, de 10 a 15 minutos tras la exposición oral de la TTX, habiéndose demostrado que previene la muerte del animal artificialmente expuesto a la toxina, en todos los casos, aunque de momento no se han realizado estudios en humanos (16). Otros grupos de trabajo, han sintetizado una vacuna experimental contra la TTX, que ha conseguido la ausencia de síntomas tras la inyección intraperitoneal de la toxina en ratones con un efecto de duración de un año (17).





  • Prevención:

    Dado que la toxina es incolora, resistente al lavado y la cocción, la única manera prevenir al intoxicación es evitar el consumo de aquellas especies de animales en las que la toxina ha sido aislada hasta el momento.





  • Nuevas perspectivas: TTX como tratamiento del dolor:

    Teniendo en cuenta que se trata de una toxina con una potente capacidad de bloquear los canales de sodio, se han realizado múltiples experimentos gracias a los cuales se han podido clasificar las células en función de su respuesta a la TTX como: TTX sensibles o resistentes.

    Se ha observado en algunos pacientes con dolor crónico, una alteración de la expresión en los canales de sodio celulares en el sistema nervioso, que han resultado ser sensibles a la TTX. Así la toxina ha sido utilizada en varios ensayos clínicos a dosis muy bajas en inyecciones intramusculares o subcutáneas, como un potente agente terapéutico para el dolor.

    En la figura 2 se muestra el esquema del mecanismo de acción de la TTX en las neuronas sensoriales durante el proceso de dolor neuropático. La TTX, bloqueando los canales de sodio de estas neuronas, evitaría su activación ectópica, disminuyendo así, la excitación y la cantidad de neurotransmisores que enviaría a la neurona siguiente y con ello, disminuyendo la señal del dolor.

    Se ha demostrado que carece de efecto en dolor agudo, sin embargo existen resultados prometedores en el tratamiento del dolor crónico de características inflamatorias. Se han llevado a cabo varios ensayos clínicos con pacientes oncológicos, obteniendo buenos resultados de tolerancia y efecto (ausencia estable del dolor), aunque éste únicamente funcionó en el 50%, sin haberse encontrado el motivo (18).


  • Fuente: 

    http://fundacionio.org/viajar/enfermedades/tetradotoxina%20pez%20globo.html?_mrMailingList=26&_mrSubscriber=6006

    Bibliografía y documentación





  • 1. Suehiro, M. Historical review on chemical and medical studies of globefish toxin before World War II. Yakushigaku Zasshi 1994, 29, 428–434.
  • 2. Tsuda K., Ikuma S., Kawamura M., Tachikawa R., Sakai K. Tetrodotoxin. VII. On the structure of tetrodotoxin and its derivatives. Chem. Pharm. Bull. 1964;12:1356–1374.
  • 3. Mosher H.S, Fuhrman F.A, Buchwald H.D, Fischer, H.G. Tarichatoxin-tetrodotoxin, a potent neurotoxin. Science 1964, 144, 1100–1110.
  • 4. Peligros químicos. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Actualizado 08/08/2016. Consultado 19/10/2016. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=10849%3A2015-peligros-quimicos&catid=7678%3Ahaccp&Itemid=41432&lang=es
  • 5. Bane V, Lehane M, Dikshit M, O’Riordan A, Furey A. Tetrodotoxin: Chemistry, toxicity, source, distribution and detection. Toxins (Basel) 2014, 6, 693–755.
  • 6. Wood S.A, Taylor D.I, McNabb P, Walker J, Adamson J, Craig C.S. Tetrodotoxin concentrations in Pleurobranchaea maculata: Temporal, spatial and individual variability from New Zealand populations. Mar. Drugs 2012, 10, 163–176.
  • 7. Yu V.C, Yu P.H, Ho K.C, Lee F.W. Isolation and identification of a new tetrodotoxin-producing bacterial species, Raoultella terrigena, from Hong Kong marine puffer fish Takifugu niphobles. Mar. Drugs 2011, 9, 2384–2396.
  • 8. Lago J, Rodríguez LP, Blanco L, Vietes JM, Cabado AG. Tetrodotoxin, an Extremely Potent Marine Neurotoxin: Distribution, Toxicity, Origin and Therapeutical Uses. Mar. Drugs 2015, 13, 6384-6406.
  • 9. Silva M, Pratheepa V K, Botana L M, Vasconcelos V. Emergent Toxins in North Atlantic Temperate Waters: A Challenge for Monitoring Programs and Legislation. Toxins (Basel). 2015 Mar; 7(3): 859–885
  • 10. Bentur Y, Ashkar J, Lurie Y, Levy Y, Azzam Z.S, Litmanovich M, Golik M, Gurevych B, Golani D, Eisenman A. Lessepsian migration and tetrodotoxin poisoning due to Lagocephalus sceleratus in the eastern Mediterranean. Toxicon 2008, 52, 964–968.
  • 11. Fernández-Ortega J.F, Morales-de los Santos J.M, Herrera-Gutiérrez M.E, Fernández-Sánchez V, Rodríguez Louro P, Rancaño A.A, Téllez-Andrade A. Seafood intoxication by tetrodotoxin: First case in Europe. J. Emerg. Med. 2010, 39, 612–617.
  • 12. Denac H., Mevissen M., Scholtysik G. Structure, function and pharmacology of voltage-gated sodium channels. Naunyn-Schmiedebergs Arch. Pharmacol. 2000;362:453–479.
  • 13. Fukuda A, Tani A. Records of Puffer poisonings. Nippon Igaku Oyobi Kenko Hoken. 1941;3528:7-13.
  • 14. O'Leary MA, Schneider JJ, Isbister GK. Use of high performance liquid chromatography to measure tetrodotoxin in serum and urine of poisoned patients. Toxicon. 2004;44:549-53.
  • 15. Liu SH, Tseng CY, Lin CC. Is neostigmine effective in severe pufferfish-associated tetrodotoxin poisoning? Clin Toxicol (Phila) 2015; 53:13.
  • 16. Rivera, V.R.; Poli, M.A.; Bignami, G.S. Prophylaxis and treatment with a monoclonal antibody of tetrodotoxin poisoning in mice. Toxicon 1995, 33, 1231–1237.
  • 17. Xu, Q.H.; Wei, C.H.; Huang, K.; Gao, L.S.; Rong, K.T.; Yun, L.H. An experimental vaccine against tetrodotoxin with longer term of validity. Chin. J. Immunol. 2003, 19, 339–342.
  • 18. Nieto, F.R.; Cobos, E.J.; Tejada, M.Á.; Sánchez-Fernández, C.; González-Cano, R.; Cendán, C.M. Tetrodotoxin (TTX) as a therapeutic agent for pain. Mar. Drugs 2012, 10, 281–305.  
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    SU FUNDAMENTO ES SENCILLO:

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    SU USO ES FÁCIL:

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    SU USO ES SEGURO:

    Únicamente si detecta este ritmo de parada desfibrilable (FV) y (Taquicardia Ventricular sin Pulso) permite la aplicación de la descarga. (Si por ejemplo nos encontrásemos ante una víctima inconsciente que únicamente ha sufrido un desmayo, el desfibrilador no permitiría nunca aplicar una descarga).

    ¿Quién puede usar un desfibrilador TELEFUNKEN?

    No es necesario que el reanimador sea médico, Enfermero o Tecnico en Emergencias Sanitarias para poder utilizar el desfibrilador.

    Cualquier persona (no médico) que haya superado un curso de formación específico impartido por un centro homologado y acreditado estará capacitado y legalmente autorizado para utilizar el DESFIBRILADOR (En nuestro caso la certificacion es de validez mundial por seguir los protolos internacionales del ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation. y Una institucion de prestigio internacional que avale que se han seguido los procedimientos tanto de formacion, ademas de los lineamientos del fabricante como es el caso de eeii.edu

    TELEFUNKEN en Rep. Dominicana es parte de Emergency Educational Institute International de Florida. Estados Unidos, siendo Centro de Entrenamiento Autorizado por la American Heart Association y American Safety and Health Institute (Por lo que podemos certificar ILCOR) Acreditacion con validez en todo el mundo y al mismo tiempo certificar el lugar en donde son colocados nuestros Desfibriladores como Centros Cardioprotegidos que cumplen con todos los estanderes tanto Europeos CE como de Estados Unidos y Canada

    DATOS TÉCNICOS

    Dimensiones: 220 x 275 x 85mm

    Peso: 2,6 Kg.

    Clase de equipo: IIb

    ESPECIFICACIONES

    Temperatura: 0° C – + 50° C (sin electrodos)

    Presión: 800 – 1060 hPa

    Humedad: 0% – 95%

    Máximo Grado de protección contra la humedad: IP 55

    Máximo grado de protección contra golpes:IEC 601-1:1988+A1:1991+A2:1995

    Tiempo en espera de las baterías: 3 años (Deben de ser cambiadas para garantizar un servicio optimo del aparato a los 3 años de uso)

    Tiempo en espera de los electrodos: 3 años (Recomendamos sustitucion para mantener estandares internacionales de calidad)

    Número de choques: >200

    Capacidad de monitorización: > 20 horas (Significa que con una sola bateria tienes 20 horas de monitorizacion continua del paciente en caso de desastre, es optimo por el tiempo que podemos permanecer en monitorizacion del paciente posterior a la reanimacion)

    Tiempo análisis ECG: < 10 segundos (En menos de 10 seg. TELEFUNKEN AED, ha hecho el diagnostico y estara listo para suministrar tratamiento de forma automatica)

    Ciclo análisis + preparación del shock: < 15 segundos

    Botón información: Informa sobre el tiempo de uso y el número de descargas administradas durante el evento con sólo pulsar un botón

    Claras señales acústicas y visuales: guía por voz y mediante señales luminosas al reanimador durante todo el proceso de reanimación.

    Metrónomo: que indica la frecuencia correcta para las compresiones torácicas. con las Guias 2015-2020, esto garantiza que al seguir el ritmo pautado de compresiones que nos indica el aparato de forma acustica y visual, podremos dar RCP de ALTA calidad con un aparato extremadamente moderno, pero economico.

    Normas aplicadas: EN 60601-1:2006, EN 60601-1-4:1996, EN 60601-1:2007, EN 60601-2-4:2003

    Sensibilidad y precisión:

    Sensibilidad > 90%, tip. 98%,

    Especificidad > 95%, tip. 96%,

    Asistolia umbral < ±80μV

    Protocolo de reanimación: ILCOR 2015-2020

    Análisis ECG: Ritmos cardiacos tratables (VF, VT rápida), Ritmos cardiacos no tratables (asistolia, NSR, etc.)

    Control de impedancia: Medición9 de la impedancia continua, detección de movimiento, detección de respiración

    Control de los electrodos : Calidad del contacto

    Identificación de ritmo normal de marcapasos

    Lenguas: Holandés, inglés, alemán, francés, español, sueco, danés, noruega, italiano, ruso, chino

    Comunicación-interfaz: USB 2.0 (El mas simple y economico del mercado)

    Usuarios-interfaz: Operación de tres botones (botón de encendido/apagado , botón de choque/información.

    Indicación LED: para el estado del proceso de reanimación. (Para ambientes ruidosos y en caso de personas con limitaciones acusticas)

    Impulso-desfibrilación: Bifásico (Bajo Nivel de Energia, pero mayor calidad que causa menos daño al musculo cardiaco), tensión controlada

    Energía de choque máxima: Energía Alta 300J (impedancia de paciente 75Ω), Energía Baja 200J

    (impedancia de paciente 100Ω)