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sábado, 10 de octubre de 2015

ENFERMEDADES ALIMENTARIAS: ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA / Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria

ENFERMEDADES ALIMENTARIAS: ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA
ENFERMEDADES ALIMENTARIAS: ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA

Dentro del ámbito de los trastornos de la conducta alimentaria la Anorexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa se presentan hoy día como una de las mayores preocupaciones para los especialistas en salud mental.

Estos cuadros revisten importancia no sólo por la gravedad de sus síntomas, y por su aparición en edades cada vez más temprana, sino también para alcanzar niveles de incidencia casi epidérmicos.

Se ha avanzado notablemente en el conocimiento y en la comprensión de ambos trastornos específicamente en lo que concierne a la identificación y delimitación de los síntomas. Hoy en día la Anorexia y la Bulimia Nerviosa aparecen como entidades netamente diferenciales. Los criterios diagnósticos establecidos para ambos trastornos se fundamentan en las características sintomáticas nucleares, habiéndose descrito subtipos clínicos que determinan subpoblaciones de pacientes distinguibles entre si.

◘Anorexia nerviosa

Es una enfermedad de comienzo típico en la adolescencia, en la gran mayoría de los casos, en el sexo femenino.

El cuadro comienza a partir de la adopción de una dieta para adelgazar; lenta o rápidamente la dieta se torna cada vez más estricta y el adelgazamiento más acentuado, a pesar de lo cual la joven continúa con su régimen, intentando lograr un peso corporal cada vez más bajo. Comienza a cambiar su persona: se aísla, se muestra irritable, hostil, y se altera progresivamente todo el funcionamiento y la dinámica familiar.

Hasta aquí, su vida ha cambiado: no reconoce estar delgada a pesar del bajo peso, realiza mucha actividad física, y en su interior surgen sensaciones contradictorias (de control, de poder, de depresión y otros cambios del estado de ánimo, siempre subordinados a la comida, etc). Ha incorporado comportamientos peculiares: controla cotidianamente su peso y su silueta, cocina para los demás, en ocasiones esconde o tira comida, y ya no ingiere ni siquiera las pequeñas porciones que se sirven en su plato.

Cada día queda más claramente expuesto su rechazo a mantener un peso adecuado, y su temor a convertirse en una persona obesa, a pesar de su delgadez. La comida ocupa cada vez más lugar en su vida.

Ya ha dejado de salir, de comunicarse, encerrándose en pensamientos depresivos que no comenta con los demás. Con su familia ha recorrido médicos clínicos, psiquiatras, endocrinólogos, gastroenterólogos, ginecólogos, psicólogos, etc., con respuestas solo parciales.

Si el cuadro no es específicamente tratado, es probable que muera.

◘Criterios Diagnósticos para la Anorexia Nerviosa

•Rechazo a mantener el peso corporal en o por encima del valor considerado como mínimo para la edad o talla.

•Miedo intenso a ganar peso o convertirse en una persona obesa, aun estando con peso subnormal.

•Alteración de la percepción de su propio cuerpo, peso o silueta, influencia indebida (exagerada) del peso corporal o la silueta en la auto evaluación o negación de la gravedad del bajo peso corporal.

•Amenorrea (en post menárquicas) ausencia de tres ciclos consecutivos o menstruación solo secundaria a la estimulación hormonal.

◘Subtipos clínicos para la Anorexia Nerviosa

•Tipo Restrictivo: durante el episodio actual de Anorexia Nerviosa el paciente no ha incurrido regularmente en conductas de ingesta voraz-purga (vómitos autoinducidos o abuso de laxantes, diuréticos o enemas).

•Tipo Compulsivo-Purgativo: durante el episodio actual Anorexia Nerviosa la persona presenta regularmente conducta de ingesta voraz-purga.

◘Diagnóstico diferencial

Debe hacerse con enfermedades somáticas que producen pérdida de peso y con otros trastornos mentales que presentan alteraciones en la conducta alimentaria.

• Enfermedades somáticas:

• Gastrointestinales:

• Síndrome de mal absorción

• Enfermedad inflamatoria(Crohn, colitis ulcerosa)

• Endocrinas:

• Hipertiroidismo

• Diabetes mellitus

• Enfermedad de addison

• Hipopituitarismo

• Neurológicos:

• Tumores del sistema nervioso central.

• Trastornos mentales:

• Depresión

• Esquizofrenia

◘Incidencia

• 1 de cada 250 adolescentes de la población entre los 12 y los 18 años de edad sufre Anorexia Nerviosa.

• Si se consideran la franja de 16 a 18 años la cifra se eleva a 1 de cada 100 adolescentes.

◘Evolución

• Si la enfermedad no es tratada, aproximadamente el 10 o 15% de los pacientes puede morir.

• Gran número de casos tiende a la cronificación, y/ o a asociar la forma Bulímica de trastornos del comer.

• Más de 1/3 de los casos evolucionan asociando otras enfermedades psiquiátricas.

◘Bulimia nerviosa

Esta enfermedad comienza luego de iniciar una dieta para lograr un cuerpo más delgado. En uno de los tantos intentos, quien padece Bulimia logra cumplir con la dieta por un tiempo, hasta que llega el momento en que aparece un impulso incontenible de comer, realizándose una ingesta desmedida de alimentos, a la cual le siguen intensos sentimientos de culpa, y de incapacidad para ejercer algún control.

Aquí, poco a poco, comienza un ciclo que ha de terminar siendo permanente: el ocultamiento, las comidas a escondidas, el engaño, se asocian a intentos repetidos de mantener la dieta propuesta.

Luego, aparecen la depresión del ánimo, la vergüenza, y con ellas, el gran aliado de la enfermedad: el secreto.

Tarde o temprano, surge la idea de intentar métodos que sirvan para eliminar lo ingerido: el vómito autoprovocado, el abuso de laxantes, de diuréticos, el ejercicio físico extremo, u otros. Inmediatamente se agrava el cuadro, por la sumatoria de las consecuencias físicas de estos métodos.

El equilibrio se ha quebrado totalmente. Los episodios se repiten uno tras otro, a pesar de intentarse una y mil veces que cada episodio sea el último. La paciente, día a día, se promete no reiterar sus comportamientos anormales, y día a día fracasa en su intento, ya que la enfermedad se realimenta a si misma, perpetuándose.

Aumenta la depresión, la culpa y la desvalorización. El paciente se torna inconstante. Toda su vida empieza a estar condicionada por la enfermedad; suspende actividades sociales por su físico, teme ingerir ciertos alimentos por tener la convicción de que no va a lograr contener la ingesta si la inicia, y todo su tiempo, sus relaciones interpersonales, su estado de ánimo, sus afectos, quedan condicionados a su enfermedad.

Ya no puede detenerse. Cualquier situación actúa como gatillo disparador de nuevos episodios. Se abren las puertas a otras adicciones como el alcohol, las anfetaminas, etc.

Si el cuadro no se trata progresa muchas veces hasta la muerte.

◘Criterios diagnósticos para la Bulimia Nerviosa

• Episodios recurrentes de ingesta voraz.

• Conductas recurrentes e inapropiadas de compensación con el fin de prevenir la ganancia de peso, tales como la autoinducción al vómito, abuso de laxantes, diuréticos, enemas, u otros medicamentos, ayuno o ejercicio excesivo.

• Los episodios de ingesta voraces, de conductas compensatorias ocurren en promedio al menos dos veces por semana durante tres meses.

• La auto evaluación es influenciada indebidamente por la silueta y/ o peso corporal.

• El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso de la Anorexia Nerviosa.

Considerando las variantes clínicas de ambos trastornos, los criterios para diferenciar los subtipos se centran en la ausencia o presencia de ingesta voraz y/ o conductas de purga para la Anorexia Nerviosa; para la Bulimia las distintas conductas compensatorias utilizadas para prevenir o atenuar la repercusión de los episodios de ingesta voraz sobre el peso o silueta corporal pueden determinar los tipos purgativo o no purgativo del trastorno.

◘Subtipos clínicos para la Bulimia Nerviosa

Tipo purgativo: durante el episodio actual el individuo ha incurrido regularmente en alguna de estas conductas: autoinducción al vómito, abuso de laxantes, diuréticos y enemas.

Tipo no purgativo: durante el período actual el individuo ha empleado otras técnicas compensatorios inapropiadas como ayunos o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio.

◘Incidencia

• La frecuencia de aparición crece día a día. En otros países, oscila del 9 al 20% de las jóvenes de 14 a 18 años.

• Se sabe que entre 1 a 3 de cada 100 adolescentes presentan al menos un episodio semanal de ingesta demedida de alimentos seguida de vómitos o abuso de laxantes

◘Prevención, síntomas y tratamientos médico

Es difícil pensar en “no tener” una enfermedad des este tipo, pero si podemos trabajar con nuestra persona toda (cuerpo y mente) para evitar que las influencias de los medios de comunicación lleguen hasta nosotros en forma perjudicial.

En otras palabras, querernos como somos, querer nuestro cuerpo y no buscar ser de otra manera, sino aceptarnos como somos y sentirnos bien así, aunque sea muchas veces difícil, pero seguramente imposible NO.

Desde las personas que rodean a la persona enferma, se debe compartir sus cosas, escucharla, acompañarla, e intentar, junto con la ayuda profesional, que es fundamental en estos casos, restablecer los lazos de la persona enferma con la vida, con sus vínculos, mostrándole que hay oras cosas, otros intereses en la vida, más allá de la figura. Y la comida, y que estos últimos son una mínima parte de un gran y maravilloso todo que es el ser humano, al que hay que valorar, amar y defender.

◘Signos visibles característicos de la bulimia

Conductas patológicas:

• Preocupación constante por la comida: habla de peso, calorías, dietas...)

• Atracones: come de forma compulsiva.

• Esconde comida

• Miedo a engordar

• Evita el hecho de ir a restaurantes o fiestas y reuniones donde se vea socialmente obligado a comer.

• Acude al lavabo después de comer.

• Vómitos autoprovocados, abusa de laxantes o diuréticos.

• Usa fármacos para adelgazar.

• Realizan regímenes rigurosos y rígido.

• Tiene una conducta adictiva con edulcorantes.

◘Signos fisiológicos:

• Inflamación de las parótidas.

• Pequeñas rupturas vasculares e la cara o bajo los ojos.

• Irritación crónica de la garganta.

• Fatiga y dolores musculares.

• Inexplicable pérdida de piezas dentales.

• Oscilaciones de peso: 5 ó 10 Kg., arriba o abajo.

◘Cambio de actitud:

• Modificación del carácter: depresión, sentimientos de culpa u odio a si mismo, tristeza, sensación de descontrol...

• Severa autocrítica.

• Cambios en la autoestima en relación al peso corporal.

◘Signos visibles característicos de la anorexia

Conductas patológicas:

• Conducta alimentaria restrictiva o dietas severas: poca cantidad de comida.

• Rituales con la comida: contar calorías, descuartizar la comida en trozos pequeños, preparar comidas para otros y comer...

• Miedo intenso a engordar: luchando por mantener el peso por debajo de lo normal.

• Temor a verse obligado a comer en sociedad.

• Hiperactividad: exceso de gimnasia u otros deportes.

• Esconder el cuerpo debajo de la ropa holgada.

• Negarse a usar bañador y que vean su cuerpo.

• En ocasiones, atracones y uso de laxantes o diuréticos.

• Abuso de edulcorantes

◘Signos fisiológicos:

• Perdida progresiva de peso (con frecuencia sucede en un periodo breve). Falta de menstruación o retraso en su aparición sin causa fisiológica conocida.

• Palidez, caída del cabello, sensación de frío y dedos azulados

• Debilidad y mareo.

◘Cambio de actitud:

• Cambio de carácter: irritabilidad, ira.

• Sentimientos depresivos.

• Inseguridad en cuanto a sus capacidades.

• Sentimientos de culpa y auto desprecio por haber comido o por hacer ayuno.

- Aislamiento social

◘Tratamiento de la anorexia

En el tratamiento de la anorexia hay que tener en cuenta en nivel de pérdida de peso del sujeto y si hay una gran pérdida, con posible riesgo para la vida, se impone una hospitalización del sujeto. Desde la perspectiva médica el tratamiento consiste en la administración de fármacos básicamente antianoréxicos, ansiolíticos y antidepresivos.

Desde el modelo psicodinámico se opta por la psicoterapia cuyo objetivo es resolver los conflictos internos que se suponen a la base del trastorno.

Desde una perspectiva cognitivo conductual el tratamiento debe ir dirigido a cubrir los siguientes objetivos:

1. Establecimiento o incremento de la cooperación por parte del paciente(eje., contrato de conducta).

2. Establecimiento de hábitos de comida y peso adecuados (mediante refuerzo diferencial - medio hospitalario o familiar-).

3. Modificar las actitudes hacia la apariencia corporal, la comida y el peso (técnicas de inundación o desensibilización).

4. Hacer desaparecer los episodios de bulimia (técnicas de exposición o prevención de respuesta).

5. Modificar el factor sumisión-dependencia (técnicas cognitivas -eje., Terapia Racional Emotiva de Ellis-).

6. Eliminar el miedo al contacto corporal, a las relaciones sexuales (Exposición, desensibilización sistemática).

7. Modificar las relaciones familiares.

8. Mantenimiento de los resultados a largo plazo (seguimiento de 1 ó 2 años).

◘Tratamiento de la bulimia

Los integrantes de estos equipos representan disciplinas como la medicina -psiquiatría, nutrición, endocrinología, ginecología-, la sicología, el trabajo social y la enfermería, indispensables en los casos agudos de anorexia. Para casos menos graves, que no necesitan internación, se modifica la modalidad de tratamiento y un psicoterapeuta puede ayudar al paciente a superar la causa psíquica que origina el síndrome, mientras trabaja en conjunto con un nutricionista que ayuda a la persona a idear y llevar a cabo una forma adecuada de recuperar peso. Normalmente la hospitalización de los pacientes con bulimia sólo se necesita cuando hay complicaciones clínicas, de lo contrario algunos psiquiatras tratan de reducir con antidepresivos y ansiolíticos la angustia y la compulsión que lleva a los bulímicos a darse atracones.

Una aproximación cognitivo-conductual tiene que combinar diferentes estrategias entre las que cabe destacar

-Refuerzo positivo de una ingesta adecuada.

-Técnicas de autocontrol hacia las conductas de comer.

-Desensibilización o exposición en vivo para controlar la ansiedad que el paciente experimenta antes de comer.

-Terapia cognitiva

-Contrato conductual.

Psicoterapia tradicional: Los métodos de terapia tradicionales animan a la paciente a reflexionar acerca de su infancia, sueños y sentimientos expresados para, de ese modo, adquirir una nueva percepción de su conducta actual. Al reconocer el papel de estas influencias subliminales, dice la teoría, la paciente adquiriera una nueva percepción de sus acciones y las cambiará.

Modificaciones de la conducta: Esta forma de terapia es quizá antagónica con respecto a la psicoterapia tradicional, porque ignora por completo los sentimientos subyacentes y se centra solo en la conducta cambiante. La modificación de la conducta actúa sobre la basada un principio muy simple: reforzar una conducta deseada mediante premios y castigar o ignorar una conducta no deseada. Por ejemplo, a una anoréxica que alcanza una meta de peso predeterminada se le puede permitir ver una película o dejar de ir a clase un día. Si no logra alcanzar la meta, puede prohibírsele que vea la televisión. Un sistema similar de premios y castigos daría resultado con una paciente bulímica.

Terapia conductivista cognitiva: Combina los mejores aspectos de la psicoterapia tradicional y la modificación de la conducta. Este método requiere conocimiento y desafío de las conductas y pensamientos autodestructivos, seguido de apropiados cambios en la conducta. De esta manera la paciente trabaja simultáneamente en las motivaciones interiores y las manifestaciones exteriores.

Terapia de grupo:La terapia de grupo parece especialmente valiosa en el tratamiento de la bulimia. Según un estudio reciente, esta terapia era más beneficiosa que los medicamentos o la terapia individual. Puesto que muchas bulímicas creen que son las únicas que se dedican a esas horribles practicas, resulta terapéutico enterarse de que otras personas también hacen esas cosas.

Se sabe menos acerca de la terapia de grupo para la anorexia nerviosa. Algunos terapeutas se lamentan que en grupo las anoréxicas compiten fieramente por ver quien consigue mantener el peso más bajo o pasar más tiempo sin comer. Además, la terapia prolongada que necesita muchas anoréxicas provoca que muchos grupos sean inapropiados, puesto que no es usual que un grupo de terapia dure tanto tiempo