Facebook Dr. Ramon Reyes Diaz, MD

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lunes, 6 de junio de 2016

USO ACTUAL DEL TORNIQUETE / PROTOCOLO DE APLICACIÓN

Combat Application Tourniquet (CAT) 
 Protocolo para la aplicación del torniquete

 1. Debe haber fallado el intento por controlar la hemorragia con presión directa o vendaje compresivo.

2. Se aplica un torniquete comercial, manguito de presión o “martinete español” a la extremidad, justo
proximal a la herida que sangra.

3. El torniquete es apretado hasta que ceda la hemorragia, y entonces se asegura en su sitio.
 
4. Se anota en una cinta el momento de aplicación del torniquete y se asegura al mismo (“TK 21:45” significa
que el torniquete fue aplicado a las 9:45 P.M.).

5. El torniquete debe dejarse descubierto para que el sitio pueda ser observado y vigilado en busca de
hemorragia recurrente.

6. Se debe considerar trata el dolor a menos que el paciente se encuentre en choque clase III o IV.

7. Idealmente, el paciente debe ser transportado a un centro que tiene servicios quirúrgicos.



Es sin duda uno de los temas más controversiales del manejo inicial del trauma. La medicina militar nos entrega interesantes conclusiones.
La indicación de uso del torniquete ha sido el tema más controversial en el tratamiento de los primeros auxilios, pero el reciente uso de este dispositivo en la guerra ha tenido resultados muy favorables en términos de control de hemorragias y mayor sobrevivencia, con poco riesgos de morbilidad. El asunto más importante en referencia al uso del torniquete de emergencia es la decisión del cuándo usarlo. En otras palabras, ¿cuál es la indicación? Varios estudios ofrecen una mirada interna más allá de la experiencia clínica en la indicación de este dispositivo. En definitiva, los análisis han sido limitados.
Referente a esto, se ha completado un gran estudio clínico en un Hospital de Soporte al Combate en Baghdad, Iraq: “Análisis de las indicaciones para el uso del torniquete de emergencias”(1) Este inmenso trabajo de reporte, con nueva evidencia, nos permite tener una mirada fresca de este controversial dispositivo de primeros auxilios. Los proponentes del TCCC (Táctical Combat Casualty Care) abogan que la indicación de uso del torniquete es: “Cualquier herida en extremidad, que pudiese producir una hemorragia posiblemente letal”. De cualquier forma, no había existido ningún dato que evidenciara esta premisa. El propósito del estudio fue analizar las indicaciones del torniquete.
Métodos: Los datos sobre uso del torniquete de emergencia se analizaron a partir de un estudio clínico a gran escala (en ClinicalTrials.gov NCT00517166). Este estudio fue conducido bajo protocolo revisado y aprobado por un instituto del Ejército de los EEUU (Brooke Army Medical Center Institutional Review Board).
El estudio incluyó a 728 víctimas con 953 extremidades en las que se usó torniquetes. La edad promedio de las víctima fue de 26 años (con rango, 4-70).
Resultados: El uso del torniquete fue de 70% en el prehospitalario , 11% en el intrahospitalario y 18% en ambos.
Las lesiones en que se indicó torniquete, fueron de dos tipos: Anatómicas y Situacionales.
- Anatómicas: Las indicaciones anatómicas son lesiones de tejidos blandos con sangramiento de extremidades con riesgo vital, tales como: herida por arma de fuego con sección de arteria femoral, amputaciones, fracturas expuestas, etc. Definidas médicamente y que pueden ser confirmadas quirúrgicamente.
- Situacionales: son situaciones en las cuales se escogió el uso del torniquete como el mejor tratamiento, por otras razones que no fueron la herida misma. (por ej. en la fase de cuidados bajo fuego enemigo en el campo de batalla) y son definidas y determinadas por el rescatista.
Conclusión: El principal hallazgo de este estudio fue que es correcto utilizar como indicación para el uso del torniquete la frase: “Cualquier herida en extremidad, que pudiese producir una hemorragia posiblemente letal”.
Con este set de datos de indicaciones de uso del torniquete se llenó el vacío de conocimiento en referencia a la frecuencia de varias indicaciones.
Posteriormente se recibe información a través de un nuevo reporte publicado como “Sobrevivencia de heridos en combate con el uso del torniquete de emergencia para detener el sangrado de extremidades”(2) cuyo objetivo fue “analizar con mayor profundidad el uso del torniquete de emergencia en los cuidados de heridos en combate”. Este reporte es una continuación del estudio previo (NCT00517166 en ClinicalTrials.gov).
Métodos: Tras la verificación de las metodologías para el primer estudio y el siguiente, se compararon los resultados de estos dos períodos de tiempo. Luego se agruparon los datos para analizar los resultados con una muestra de mayor tamaño.

Resultados:

• La población total abarcada por el estudio fue de 499. En todos, 862 torniquetes fueron aplicados en 651 extremidades. La sobrevivencia fue de 87% para ambos periodos de estudio.
• Las tasas de parálisis a nivel del torniquete fue de 1,7% para el estudio 1 y 1,5% para el estudio 2.
• La sobrevida aumentó con el uso prehospitalario (89% vs 78% hospitalaria, p < 0.01) y la aplicación previa al desarrollo del shock.
Conclusión: Este segundo estudio demuestra beneficios consistentes y bajo riesgo en el uso de torniquetes para detener hemorragias masivas en trauma de extremidades.
Otro reporte (US Army ISR) hace referencia a que:
• El uso del torniquete, previo al estado de shock, estuvo fuertemente asociado con las vidas salvadas.
• No se perdieron extremidades debido al uso del torniquete
• La educación y puesta en servicio del torniquete en el ámbito militar, debe continuar.

Comentarios

Estas indicaciones han demostrado buenos resultados sólo cuando la formación ha sido específica y actualizada, se han utilizado los dispositivos adecuados y la evacuación ha sido rápida y oportuna.

Dispositivos adecuados

Un punto fundamental en el avance y evolución de los dispositivos adecuados,  ha sido la transición desde el improvisado cordón de zapato o venda enrollada con un “palito”  hasta el actual CAT (Combat Application Torniquet/ Torniquete de Aplicación en Combate).
Este es un dispositivo diseñado para uso militar, que ha revolucionado los cuidados médicos en el campo de batalla. Es muy liviano, de fácil aplicación e incluso posee la particularidad de poder ser utilizado por el mismo herido. Todas estas virtudes cobran vital importancia, y bien digo “vital”, durante los enfrentamientos, donde una de las tres causas principales de muertes prevenibles es la hemorragia incontrolada (Las otras dos son neumotórax y obstrucción de la vía aérea).
Es tal la confianza que las Fuerzas Armadas han depositado en este instrumento, que se ha dispuesto que cada soldado desplegado en zona de combate, debe transportarlo en su equipo individual de Primeros Auxilios.
En los recientes conflictos en Iraq y Afghanistan, no solo personal militar lo ha utilizado.  Han sido incalculables los Operadores de Seguridad Privada (Private Security Contractors), que han logrado salvar sus vidas gracias al entrenamiento en el uso del CAT. Todos y cada uno de los integrantes de estos equipos transporta al menos 2 y es responsabilidad del Medic del equipo instruir a sus compañeros en el uso adecuado de este. Ha sido tal el interés y confianza depositado en el uso del torniquete, que incluso se han diseñado uniformes que lo traen incorporados, uno en cada extremidad, discretamente disimulados bajos unos pliegues adheridos con velcro.
Y finalmente debo mencionar que como todo avance médico en el terreno militar, rápidamente se traslada al área civil,  el CAT ya está siendo utilizado por varios Sistemas de Emergencias Médicas en los EEUU.

Su color llamativo se utiliza para indicar
en el Servicio e Emergencias, que este dispositivo ha sido utilizado.
En el contexto actual de nuestras realidades sociales, donde estamos expuestos a catástrofes naturales o accidentes masivos, este elemento nos podría prestar una ayuda invaluable al momento de tratar múltiples heridos, donde la sola contención de una hemorragia nos puede entregar minutos valiosos para multiplicar nuestros esfuerzos en salvar la mayor cantidad de vidas posibles.
Tal vez es tiempo que empecemos a mirar con más respeto este dispositivo, ya que lo podríamos necesitar.

        Torniquete: ¿tiene indicación?


¿?

Los torniquetes son bandas ajustadas que se colocan en las extremidades lesionadas con la finalidad de controlar o detener la pérdida de sangre en una situación de emergencia. Asimismo, es posible utilizarlos en personas y mascotas. Los torniquetes pueden salvar vidas cuando es difícil recibir atención médica con prontitud. No son una solución a largo plazo para una lesión grave, pero pueden ser muy eficaces para controlar el sangrado de manera inmediata hasta que profesionales capacitados puedan tratar la herida.[1] Es importante saber cómo colocar un torniquete, pues la técnica incorrecta (o dejarlo puesto demasiado tiempo) puede provocar complicaciones graves, como la muerte del tejido y una amputación.
1. Descubre el lugar de donde proviene la sangre. Si te encuentras en una situación de emergencia donde una persona o animal está gravemente herido y sangrando, es necesario que adoptes medidas de manera con confianza y tranquilidad. Ayudar a alguien en una situación de vida o muerte es una acción valiente, pero debes descubrir y evaluar la lesión lo más rápido posible. Pídele a la persona herida que se recueste y averigua de dónde proviene la sangre. Los torniquetes solo funcionan con las lesiones producidas en extremidades, no con los traumas en la cabeza o el torso.[2]Las lesiones en la cabeza y el torso requieren la aplicación de presión con la ayuda de un material absorbente con la finalidad reducir o detener el sangrado, por lo que un torniquete no resulta de utilidad.
  • Una persona gravemente lesionada también puede requerir medidas básicas para salvarle la vida, como RCP (despejar las vías respiratorias, resucitación de boca a boca) y prevención de choques.
  • El término “torniquete” se originó a finales de los años 1600 y proviene de la palabra en francés “tourner”, la cual significa girar o ajustar.[3]
2. Aplica presión en la herida. La mayoría de las heridas sangrantes externas pueden controlarse con la aplicación de presión directa.[4] Por ende, toma un material absorbente y, de preferencia, limpio, como una gasa estéril (aunque puede ser tu propia camiseta), y colócalo sobre la herida mientras aplicas una presión considerable. El objetivo es tapar la herida y promover la coagulación sanguínea. Las almohadillas de gasa (o un material absorbente, como la felpa o el algodón) son adecuadas para impedir que el sangrado continúe. Si la gasa, toalla o prenda se empapa de sangre, coloca otra capa, pero no retires el primer vendaje. Si quietas un vendaje empapado de sangre de la herida, evitarás que la coagulación se produzca con rapidez y promoverás la reanudación el sangrado. No obstante, si la herida es de consideración y el sangrado no puede detenerse con la aplicación de presión, deberás considerar la posibilidad (y solo en este caso) de colocar un torniquete.
  • Si no se controla el sangrado, con el tiempo, provocará un choque y luego la muerte.
  • Si es posible, utiliza guantes de látex o de un material similar mientras entras en contacto con la sangre de otra persona, pues de esa manera evitarás la transmisión de otras enfermedades.
  • Incluso si debes utilizar un torniquete, deja puesto el vendaje improvisado sobre la herida, pues ayudará a promover la coagulación después de que el flujo de sangre se ralentice.[5]
  • Si es posible, levanta la parte herida. A menudo, la combinación de presión y reducción de la gravedad en el flujo de sangre bastará para detener el sangrado y promover la formación de coágulos.
3. Tranquiliza a la víctima. En una emergencia, el pánico será perjudicial, así que procura mantener a la persona calmada al utilizar un tono de voz tranquilizador. Si es posible, evita que observe su herida y el sangrado, pues a muchas personas no les gusta la imagen de la sangre y asumen el peor escenario posible.[6] No obstante, debes informe todo lo que harás, como cuando le coloques un vendaje o torniquete. También es importante que la persona sepa que la ayuda médica está en camino.
  • Trata de llamar rápidamente al número de emergencias (o pídele a un testigo que lo haga) tan pronto como sea posible. En la mayoría de las lesiones graves, el uso de un vendaje o torniquete simplemente sirve para ganar tiempo hasta que el personal médico capacitado pueda llegar y tomas las medidas necesarias.
  • Haz que la persona lesionada se sienta lo más cómoda posible mientras le proporcionas ayuda. Coloca algo acolchado debajo de su cabeza.

Elige el material adecuado. Si dispones de un torniquete médico bien diseñado, entonces excelente, pero en la mayoría de las emergencias, deberás improvisar. Si no cuentas con un torniquete específicamente diseñado, elige algo que sea fuerte y flexible (aunque no demasiado elástico), pero que tenga la longitud suficiente como para que puedas atarlo alrededor de la extremidad lesionada.[7] Los materiales adecuados serían una corbata, un pañuelo, un cinturón de cuero, las tiras de una mochila o bolso, una camisa de algodón o un calcetín largo.
  • Para minimizar el corte de la piel, asegúrate de que el torniquete improvisado tenga por lo menos 2,5 cm (1 pulgada) de ancho y, de preferencia, 5 a 7,5 cm (2 a 3 pulgadas) de largo. No obstante, si vas a colocar el torniquete en un dedo, puedes utilizar algo con una anchura menor, pero evita las cuerdas, cordeles, hilo dental, alambre, etc.
  • En una emergencia, cuando hay una gran cantidad de sangre, necesitarás resignarte al hecho de que te mancharás de sangre, así que no dudes en utilizar una prenda para colocar el torniquete.
Coloca el torniquete entre el corazón y la lesión. Coloca el torniquete alrededor de la extremidad lesionada, entre la herida abierta y el corazón (o cerca de la primera). El objetivo es cortar el flujo de sangre constante en las arterias que salen del corazón en lugar de las venas más superficiales que llevan la sangre de vuelta a este.[8]En términos más específicos, coloca el torniquete aproximadamente a una distancia de 5 a 10 cm (2 a 4 pulgadas) del borde de la herida. No lo coloques directamente sobre la zona afectada porque las arterias que se encuentran arriba de la lesión seguirán drenando sangre.
  • En el caso de heridas que estén justo debajo de una articulación (como la del codo o la rodilla), coloca el torniquete justo encima y lo más cerca posible de esta.
  • El torniquete debe tener un poco de relleno debajo para evitar que dañe la piel, por lo que deberás colocarlo encima de la ropa de la víctima (el pantalón o la manga de la camiseta).
  • Si el torniquete tiene la longitud suficiente, envuélvelo varias veces alrededor de la extremidad lesionada y mantenlo lo más plano posible. El objetivo es que detenga el flujo de sangre en las arterias sin que corte o dañe algún tejido suave en el proceso.

Utiliza un palo o varilla para ajustarlo. Es posible que hacer un nudo convencional después de ajustar el torniquete no sea suficiente para controlar el flujo de sangre, sobre todo si el material tiende a expandirse un poco cuando se moja. Por lo tanto, es necesario que emplees algún tipo de palo de plástico o madera largo (al menos 10 cm o 4 pulgadas de largo) que pueda servirte como dispositivo de torsión. En primer lugar, haz un nudo medio con el torniquete y, antes de completarlo, coloca el objeto rígido en la parte superior.[9] luego, puedes girar el objeto largo hasta que el torniquete quede ajustado alrededor de la extremidad lesionada y la sangre deje de fluir.
  • Las pequeñas ramas de árbol, un destornillador o llave de tuercas, las linternas delgadas o los rotuladores gruesos servirán como dispositivo de torsión para los torniquetes.
No dejes el torniquete puesto durante mucho tiempo. El torniquete es un dispositivo temporal y de corto plazo, aunque no existe ninguna investigación que indique el límite de tiempo exacto que deberá permanecer antes de que la falta de suministro de sangre comienza a provocar la muerte del tejido (necrosis), pues la fisiología de todas las personas es ligeramente diferente.[10] Si se produce una necrosis, lo más probable es que deba amputarse la pierna. Como norma general, 2 horas es el plazo de tiempo considerado para utilizar un torniquete antes de que comience a producirse una lesión neuromuscular (pérdida del funcionamiento normal) y quizás de 3 a 4 horas para que la necrosis comience a ser una preocupación.[11] Sin embargo, en una emergencia donde no hay ayuda médica cercana, quizás debas tomar la decisión de sacrificar una extremidad para salvar una vida.
  • Si crees que la ayuda médica demorará más de 2 horas en llegar, trata de enfriar la extremidad con hielo o agua fría (mientras está elevada), pues podría retrasar la lesión del tejido y la pérdida del funcionamiento.
  • Marca la frente de la víctima con una “T” para indicar que le has colocado un torniquete y también anota la hora en que lo hiciste para que el personal médico esté al tanto.
Mantén la herida lo más limpia posible. Lo ideal sería que el torniquete detenga o ralentice considerablemente el flujo de sangre arterial que sale de la herida, aunque aún debes ocuparte de impedir que la suciedad entre en contacto con la lesión. Una herida abierta corre el riesgo de infectarse.[12] Antes de aplicar un vendaje de presión, es recomendable que enjuagues la herida con agua limpia, pero una vez que coloques la gasa o el vendaje, no debes retirarlos. Sin embargo, puedes evitar que el vendaje improvisado entre en contacto con la suciedad al cubrirlo con una manta o una prenda de vestir.
  • Si no tienes guantes de látex a tu disposición, observa a tu alrededor o pídele a uno de las personas presentes que te proporcione algún gel antiséptico antes de tocar la herida.
  • La mejor sustancia para limpiar una herida es una solución salina estéril. Si no cuentas con ella, puedes utilizar alcohol, vinagre, miel natural, peróxido de hidrógeno o lejía, los cuales puedes verter en tus manos o en la lesión de la víctima antes de vendarla.
Abriga e hidrata a la víctima. Si la atención médica se retrasa por alguna razón, la víctima probablemente sienta escalofríos y una sed intensa a causa de la pérdida de sangre, dependiendo de las condiciones ambientales y la cantidad de sangre perdida. Por ende, deberás conseguir una manta o alguna prenda para mantenerla caliente y darle agua o jugo. Los escalofríos también podrían ser una señal de un choque hipovolémico, el cual también provoca una respiración acelerada, confusión, ansiedad, piel fría y húmeda, coloración azulada y pérdida de conocimiento.[13] Probablemente no haya mucho que puedas hacer para prevenir un choque, pero puedes indicarle tus observaciones al personal médico una vez que llegue.
  • Mientras mayor y más rápida sea la pérdida de sangre, más grave serán los síntomas de choque.
  • El síndrome postorniquete, generalmente, dura de una a seis semanas e incluye debilidad, entumecimiento, palidez y rigidez de la extremidad lesionada.[14]

  • No cubras el torniquete después de colocarlo. Debes dejarlo a la vista del personal médico para cuando llegue.
  • Emplear un torniquete para detener el sangrado antes de comenzar con la maniobra RCP podría ayudar a preservar el volumen de sangre de la víctima.[15]
  • Una vez ajustado, no aflojes el torniquete, pues podría provocar un mayor sangrado (mayor desangrado) y la muerte.[16]

TOURNIQUET LAST INFORMATION / CAT COMBAT APPLICATION TOURNIQUET tm


Referencias:
NCT00517166 AT ClinicalTrials.gov

Rodrigo Díaz

Paramédico (EMT-P)
Especialista en Medicina Táctica y de situaciones extremas
http://www.reanimacion.net/torniquete-tiene-indicacion/ 











Cortesía
EMS España / Emergency Medical Services en España


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